Aunque una variedad de afecciones y síndromes pueden afectar a los riñones a lo largo del tiempo crónico o agudo, el término “enfermedad renal crónica” (ERC) se usa para describir una disminución en la capacidad de filtración de los capilares glomerulares en el riñón. Las formas más prevalentes de ERC en los sistemas de atención de salud suelen ser las etapas asintomáticas, denominadas convencionalmente como la etapa 4 o inferior de la ERC.

¿Se debería llamar a estas etapas asintomáticas “enfermedad”?

 

 

Fuente: J Eval Clin Pract. July 2018. Is“chronic kidney disease”a disease?
Resumen:
Varios filósofos de la medicina han intentado responder a la pregunta “¿qué es la enfermedad?” En la práctica clínica actual, un término genérico “enfermedad renal crónica” (ERC) abarca una amplia gama de estados de salud renal de enfermedades subclínicas de prevalencia común, desde enfermedad asintomática  hasta enfermedad renal rara en etapa terminal que requiere trasplante o dialis para mantener la vida. Las diferencias en la gravedad se expresan actualmente mediante un sistema de “etapas”, donde la etapa 1 es la menos grave y la etapa 5 la más grave. Los pacientes mayores en la etapa temprana de la enfermedad renal crónica son poco preocupantes y no requieren tratamiento. Sin embargo, los estudios han demostrado que a muchos pacientes les preocupa estar informados de su ERC, incluso en sus primeras etapas. Usando los análisis existentes de la enfermedad en la literatura sobre filosofía, argumentamos que los diagnósticos más prevalentes de la ERC no son, de hecho, enfermedades. Llegamos a la conclusión de que, en muchos casos diagnosticados de ERC, el diagnóstico de un paciente con una “enfermedad” no solo es redundante, sino inútil.

 

Fuente: CMAJ. 2018. Kidney age, not kidney disease

 

Puntos clave

  • Las etapas de la enfermedad renal crónica 1 a 4 son estados de salud asintomáticos pero no son “enfermedad”e acuerdo a las definiciones de enfermedad previamente propuestas.
  • Los niveles reducidos de la función renal, actualmente llamada enfermedad renal crónica, no son anormales en grupos de mayor edad.
  • La etiqueta “enfermedad renal crónica” puede ser malinterpretada por los pacientes y puede ser un obstáculo a la comunicación.
  • Reetiquetar las etapas de la “enfermedad renal crónica” como categorías de “edad renal” podrían mejorar la comunicación médico-paciente y la comprensión del paciente de su diagnóstico.

¿Qué se entiende por “enfermedad renal crónica”?

En 2002, la Fundación Nacional del Riñón de EE. UU. Propuso que se aplicara el término “enfermedad renal crónica” para las disfunciones específicas de los riñones, definidas principalmente por la tasa de filtración glomerular. Estas pautas propusieron que la tasa de filtración glomerular inferior a 60 ml / min / 1.73m2 se considerara una ERC en la etapa 3; La tasa de filtración glomerular inferior a 30 ml / min / 1.73m2 se consideró una etapa 4 de ERC; y menos de 15 ml / min / 1,73 m2 se consideraba una ERC en la etapa 5, con etapas anteriores 1,2 dependientes de otras pruebas de daño renal, como la proteinuria3. Este enfoque ha demostrado ser popular, posiblemente debido a que se puede vincular a planes de acción clínicos claros. .4 Directrices subsiguientes en Canadá, el Reino Unido, los Estados Unidos y otros lugares han actualizado este esquema o propuestas modificaciones para otros países.5 Estas revisiones a menudo han subdividido la etapa 3 con un umbral adicional de 45 ml / min / 1.73 m2 o han introducido una Clasificación secundaria por proteínas en la orina, pero el énfasis en la tasa de filtración glomerular, a menudo estimada mediante marcadores en la sangre, se ha mantenido constante.

La evidencia observacional de alta calidad muestra una asociación entre las etapas de la ERC y la enfermedad cardiovascular, así como la enfermedad renal en etapa terminal. Un metanálisis de grandes estudios de cohortes mostró que el riesgo cardiovascular aumenta con cada nivel de tasa de filtración glomerular (que se muestra en la Tabla 1), al igual que el riesgo de enfermedad renal en etapa terminal futura y el riesgo de lesión renal aguda. 4,6 Estos riesgos también aumentar con albuminuria, en todos los niveles de tasa de filtración glomerular, excepto menos de 15 ml / min / 1.75m2 (etapa 5). Se ha argumentado que la utilidad de la clasificación de la ERC es que se puede vincular a un plan de acción claro, 4 aunque el nivel de evidencia para la mayoría de las intervenciones recomendadas no es sólido.

¿Qué constituye una enfermedad?

Smart8 revisó cuatro definiciones prominentes de enfermedad en la filosofía de la literatura médica. Consideramos si la ERC, definida por los umbrales actuales para la tasa de filtración glomerular, es una enfermedad según estas definiciones.9 Encontramos que la ERC en estadio 5 era una enfermedad según cualquier definición, porque está asociada con daños y es estadísticamente poco común en cualquier grupo de edad. Sin embargo, las etapas iniciales de la ERC se asocian con el daño como factores de riesgo para otras enfermedades (renales o cardiovasculares) más que como una enfermedad en sí misma, y si son estadísticamente anormales depende completamente de la edad.6

¿La etiqueta “enfermedad renal crónica” es útil para los pacientes o los médicos?

Los datos cualitativos tanto de los clínicos10,11 como de los pacientes12 han demostrado que comunicar un diagnóstico de “enfermedad renal crónica” a los pacientes puede ser incómodo e insatisfactorio para todos los involucrados. Tan pronto como se presentan las palabras “crónica” o “enfermedad” en una consulta, los médicos de atención primaria se enfrentan a una ardua batalla para recuperar la situación con tranquilidad.13 Nuestra investigación14 encontró que la palabra “crónica” a menudo es malinterpretada por los pacientes como algo serio y la “enfermedad renal” puede desencadenar pensamientos de diálisis y trasplante, ya que las personas generalmente desconocen que existen etapas más tempranas de insuficiencia renal antes de que sea necesario el tratamiento (Cuadro 1, citas 1 y 2).

Los clínicos pueden evitar usar el término ERC con sus pacientes o divulgar el diagnóstico por completo. Un estudio cualitativo12 encontró que a 19 de 26 pacientes con enfermedad renal crónica entrevistados se les había dicho algo sobre su función renal, pero solo a cuatro de ellos se les había diagnosticado explícitamente una enfermedad renal crónica. Un estudio de las opiniones de los médicos encontró una preocupación entre los médicos generales acerca de los pacientes posiblemente alarmantes al darles una etiqueta de enfermedad cuando su función renal solo sufría una leve alteración. 11 Sin embargo, en nuestro estudio cualitativo y en el mencionado anteriormente, 12 no revelar una ERC condujo a algunos pacientes a descubrirlo por accidente, como cuando consultaban a un médico que no era el médico habitual, y que asumía que ya lo sabía. Dicha divulgación accidental podría provocar conmoción, enojo y malestar (Recuadro 1, cita 3). Los pacientes participantes informaron que los doctores de cabecera describieron su función renal con eufemismos como “límite”, “bajo par” o “riñones con fugas”, en lugar de una enfermedad crónica.14 Otro estudio cualitativo13 encontró que los médicos generales sintieron la necesidad de minimizar el impacto del diagnóstico de  ERC cuando lo discutían con los pacientes.

Independientemente de los términos utilizados por los profesionales para describir la ERC en etapa temprana a sus pacientes, cuando se divulga, se acompaña de esfuerzos para tranquilizar a los pacientes de que no hay nada de qué preocuparse.13 En nuestra investigación, 14 cuando se les dice a los pacientes que no se preocupen sin una explicación adjunta o reconocimiento de su conocimiento de otras personas con insuficiencia renal grave, esto a menudo no proporcionó suficiente tranquilidad a los pacientes. Se dejó a los pacientes queriendo más información sobre qué pudo haber causado su insuficiencia renal, su gravedad y lo que significaron los resultados de la prueba, si era reversible y cuán rápido podría disminuir a un nivel donde se necesitaría tratamiento, el tipo de síntomas que deben tener.  y si podrían hacer algo para evitar un mayor declive (Recuadro 1, cita 4).

Sin embargo, cuando se ofreció una explicación, los pacientes se sintieron más tranquilos. Sabiendo que sus riñones todavía funcionaban lo suficientemente bien como para no causarles ningún problema, que estaban siendo monitoreados regularmente y que los resultados de sus pruebas eran satisfactorios o estables, eran todas fuentes de tranquilidad, junto con la confianza que tenían en su médico. Muchos médicos de atención primaria consideran que la función renal reducida pero estable en pacientes de edad avanzada es un resultado natural del envejecimiento y, a menudo, lo utilizan como la base para la explicación y la tranquilidad que brindan a sus pacientes. 11,13 El aumento de la edad fue la explicación más común para la insuficiencia renal que se ofreció a nuestros pacientes participantes, y en la mayoría de los casos tuvo éxito al brindarles la tranquilidad de que no debían preocuparse por ello (Recuadro 1, cita 5).

¿Es “normal” dependiente de la edad?

Los datos de observación apoyan una comprensión relacionada con la edad de la disminución de la tasa de filtración glomerular. Los estudios basados en la población muestran consistentemente que la prevalencia de la ERC depende en gran medida de la edad.15 Por ejemplo, la prevalencia aumenta aproximadamente 10 veces entre la edad adulta y la mediana edad en el Programa de Evaluación Temprana de Riñones de EE. UU. 16 y continúa aumentando hasta la vejez.17 En los EE. UU. En la Tercera Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición, Coresh y sus colegas calcularon la tasa de filtración glomerular estimada contra la edad.18 La mediana y los percentiles 5 y 95 disminuyeron continuamente con la edad entre los participantes de 20 a 90 años.

¿Edad del riñón, no enfermedad del riñón?

Estas observaciones sugieren que la disminución de la función renal podría comunicarse mejor a los pacientes en el lenguaje de “edad renal” en lugar de “enfermedad renal crónica”. Se utilizó una terminología similar previamente para comunicar la salud actual o el riesgo para la salud de los pacientes. Spiegelhalter ha revisado previamente los conceptos de “edad cardíaca”, “edad cerebral” y “edad pulmonar” que se basan en el riesgo de enfermedad futura.19 Groenewegen, en una revisión de las métricas propuestas de “edad cardíaca” y “edad vascular”, distinguió esas basado en la predicción multivariable del riesgo futuro de aquellos basados ​​en un indicador de corriente vascular único, como el grosor de la íntima de la carótida20. En este último enfoque, la edad vascular de un individuo con un valor de grosor de la íntima de la íntima carótida dada es la edad en la que el grosor de la media íntima de la carótida media en una población sana es este valor.

Reubicamos las gráficas de Coresh y colegas, 18 utilizando datos de la Encuesta nacional de examen de salud y nutrición más reciente (2015/16) (Figura 1), invirtiendo los ejes para proponer un mapeo de la tasa de filtración glomerular como un indicador de la salud renal a bandas de edad La CKD etapa 3A, por ejemplo, podría comunicarse como “edad renal de 68 a 77 años”, y etapa 3B como “edad renal de 77 a 86 años”. El término “enfermedad renal crónica” se reservaría para aquellos con etapas posteriores: en particular, etapa 5, o etapa sintomática 4.

Los autores anteriores han argumentado que el hecho de no tener en cuenta la edad en la definición de etapas de ERC es una “paradoja” que conduce a una “crítica persistente y seria” de los sucesivos sistemas de clasificación de ERC.21 En lugar de agregar complejidad a las definiciones, planteamos la hipótesis de que una terminología de ajuste en muchos casos, evite la ansiedad innecesaria, al tiempo que indica preocupación cuando es apropiado. Cuando la “edad renal estimada” es aproximadamente concordante con la edad del calendario, esperamos que los pacientes (como algunos ya lo hacen) entiendan el deterioro renal  como un proceso natural de envejecimiento. Por el contrario, cuando la “edad renal” es mayor que la edad del calendario, esto debe comunicarse a los pacientes, con una discusión sobre un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y renal futura. En cualquier caso, suponemos que el lenguaje de la “edad renal” reducirá los malentendidos que surgen de la jerga de la “enfermedad” renal crónica.

Argumentamos que las etapas más tempranas (hasta la etapa 4) de la “enfermedad renal crónica” se describen mejor como envejecimiento del riñón, pero no afirmamos que no exista la enfermedad renal. Muchas patologías afectan al riñón y tienen una nomenclatura dada (por ejemplo, síndrome nefrótico, riñones poliquísticos) más allá del alcance de nuestro argumento. La proteinuria puede ocurrir incluso con una alta tasa de filtración glomerular, por lo que una edad renal normal o baja no impide la necesidad de investigar las proteínas de la orina cuando está indicado (por ejemplo, por diabetes o hipertensión). A la inversa, una tasa de filtración glomerular disminuida, comunicada como “aumento de la edad renal”, sigue siendo una indicación para una mayor investigación y monitoreo, y la “edad renal” debe tenerse en cuenta en las decisiones de administración y prescripción.

Próximos pasos

Nuestra propuesta es solo para un cambio en la terminología, para superar los problemas existentes al describir la disminución de la tasa de filtración glomerular como “enfermedad”. Las limitaciones de los métodos existentes para estimar la tasa de filtración glomerular de la creatinina sérica se aplican por igual si los resultados se comunican a los pacientes como “etapa de enfermedad renal crónica ”o“ edad renal ”.  Sin embargo, es probable que esta última tenga mayor resonancia con los pacientes, al igual que el concepto similar de“ edad cardíaca ”o“ edad vascular ”. Permanecerían sin cambiosl las  guías clínicas y de prescripción existentes, la  acción clínicay los planes y enfoques para manejar el riesgo cardiovascular.