Cómo enfrentar el tabaquismo

Recuerde, la adicción al tabaco es tanto física como mental. Para la mayoría de las personas, la mejor manera de dejar de fumar será una combinación de medicina, un método para cambiar los hábitos personales y apoyo emocional.

 

¿Qué método elegir?

Según Chapman y Mackenzie: el abandono sin ayuda profesional podría ser una opción totalmente válida

Puntos clave

  • Las investigaciones muestran que entre dos tercios y tres cuartos de los ex fumadores dejan de hacerlo sin ayuda. Por el contrario, la creciente medicalización del abandono del hábito de fumar implica que la cesación debe ser mediada farmacológica o profesionalmente.
  • La mayoría de los artículos publicados sobre intervenciones para dejar de fumar son estudios o revisiones de cesación asistida; muy pocos describen el impacto del cese de las políticas o campañas en las que el cese no es asistido a nivel individual.
  • Muchos estudios de cesación asistida, pero pocos o ningún estudio de cesación sin ayuda, son financiados por compañías farmacéuticas que fabrican productos para dejar de fumar.
  • Las autoridades de salud deben enfatizar el mensaje positivo de que el método más exitoso utilizado por la mayoría de los ex fumadores es el cese sin ayuda.

 

Introducción

Al igual que con el consumo problemático de alcohol, juegos de azar y uso de narcóticos [1] – [9], los estudios poblacionales muestran consistentemente que una gran mayoría de los fumadores que dejan de fumar permanentemente lo hacen sin ningún tipo de ayuda [10] – [15]. En 2003, unos 20 años después de la introducción de farmacoterapias para dejar de fumar, los fumadores que intentaron dejar de fumar el año pasado duplicaron a los que usaban farmacoterapias y solo el 8,8% de los que intentaron dejar de fumar utilizaron un tratamiento conductual [16]. Además, a pesar de los esfuerzos de la industria farmacéutica para promover el cese farmacológico y numerosos ensayos clínicos que demuestran la eficacia de la farmacoterapia, el método más común utilizado por la mayoría de las personas que han dejado de fumar sigue siendo el cese sin ayuda (bien abruptamente o bien paulatinamente [16], 17]). En 1986, la Sociedad Estadounidense del Cáncer informó que: “Más del 90% de las 37 millones de personas que han estimado dejar de fumar en este país desde el primer Surgeon General que relaciona fumar con cáncer lo han hecho sin ayuda”. [18]. En la actualidad, el cese no asistido continúa liderando y sobrepasando al siguiente método más exitoso (terapia de reemplazo de nicotina [NRT]) por un amplio margen [15], [16].

Sin embargo, paradójicamente, la comunidad de control del tabaco trata esta información como si fuera de alguna manera irresponsable o subversiva e ignora las posibles implicaciones de política del estudio de los fumadores que lo dejan “por libre”. El cese sin ayuda rara vez se enfatiza en el consejo a los fumadores [19]. No conocemos ninguna campaña que destaque el hecho de que la mayoría de los ex fumadores renunciaron sin ayuda, a pesar de que cientos de millones lo han hecho. Las revisiones típicamente brindan atención superficial al cese sin ayuda [20], enmarcándola como un desafío para ser erosionado persuadiendo a más fumadores a usar farmacoterapias: “Desafortunadamente, la mayoría de los fumadores … no usan tratamientos basados ​​en evidencia para apoyar sus intentos de dejar de fumar” [21]; “Si hay un fallo importante en el enfoque del Reino Unido, no es que haya medicalizado el tabaquismo, sino que no lo haya hecho lo suficiente”. [22] Las guías clínicas también ignoran el cese sin ayuda [8]. Finalmente, aunque el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de EE. UU. Incluyó rutinariamente una pregunta sobre el cese “a pelo” en sus encuestas entre 1983 y 2000, esta pregunta desapareció en 2005 [23].

Debido a estas actitudes prevalentes, el dejar de fumar se patologiza cada vez más, un desarrollo que corre el riesgo de distorsionar la conciencia pública acerca de cómo la mayoría de los fumadores renuncian al beneficio obvio de las compañías farmacéuticas. Además, la literatura de investigación de cesación está preocupada por la dificultad de detenerse. Notablemente, sin embargo, en la rara literatura que se ha molestado en preguntar [24], muchos ex fumadores recuerdan dejar de fumar como menos traumático de lo anticipado. Por ejemplo, en un gran estudio británico de exfumadores en la década de 1980, antes del advenimiento de la farmacoterapia, el 53% de los ex fumadores dijo que “no era para nada difícil” dejar de fumar, el 27% dijo que era “bastante difícil”. “, Y el resto lo encontró muy difícil [25].

Recientemente planteamos la hipótesis de que la investigación sobre dejar de fumar sigue lo que llamamos “la ley de impacto inverso del abandono del hábito de fumar”. Esta ley postula que “el volumen de investigación y esfuerzo dedicado a la cesación profesional y farmacológica mediada es inversamente proporcional al del método en que la mayoría de los ex -Los fumadores dejaron de fumar. La investigación sobre la cesación está dominada por relatos cada vez mejor ajustados de cómo se puede alentar a los fumadores a hacer cualquier cosa que no sea “hacerlo solo” cuando intentan dejar de fumar, exactamente lo opuesto a cómo la gran mayoría de los ex fumadores tuvieron éxito “. [26]

En este Policy Forum, evaluamos esta ley y, debido a que una revisión reciente de los ensayos controlados aleatorios seleccionados de Cochrane de NRT [27], [28] encontró que mientras el 51% de los ensayos financiados por la industria informaron de efectos significativos de abandono, solo el 22% de los no industriales de los ensayos sí lo hicieron, también probamos la hipótesis de que la investigación sobre el cese farmacológicamente mediado es frecuentemente realizaoa por investigadores respaldados por compañías farmacéuticas y que el apoyo para la investigación sobre el cese no asistido y las intervenciones no farmacéuticas es menos común. A lo largo de este Foro de políticas, por cese asistido, nos referimos a cualquier farmacoterapia o cualquier intervención conductual o cognitiva individual o grupal. Por cese no asistido, nos referimos a enfoques que no incluyen ninguna de estas intervenciones, sino que incluyen intervenciones tales como cambios en el impuesto al tabaco, restricciones al fumar o campañas de conciencia pública diseñadas para estimular el cese. Luego consideramos por qué se descuida la investigación sobre cómo la mayoría de las personas dejan de fumar y reflexionamos sobre las posibles consecuencias negativas para la salud pública al reiterar repetidamente el mensaje de que el cese “serio” es la cesación asistida, un mensaje que implica que el cese no asistido es menos digno de investigación atención, publicidad y consideración por los que dejan de fumar. Finalmente, sugerimos cómo debe ajustarse el mensaje que los fumadores están recibiendo sobre el cese para ayudar a más personas a dejar de fumar.

Probando la Ley de Impacto Inverso de Dejar de Fumar

El 12 de mayo de 2009, buscamos en Medline “dejar de fumar”, lo que limita los resultados a los artículos originales en inglés, metanálisis y revisiones publicadas en 2007 y 2008. De los 885 documentos devueltos, excluimos aquellos que trataban específicamente de los efectos del cese en las variables conductuales, cognitivas o afectivas, estudio de investigación de reclutamiento, economía de la salud y aquellos artículos que tenían un enfoque primario diferente, como las enfermedades relacionadas con el tabaquismo.

De los 662 artículos que cumplieron con nuestros criterios de inclusión, 511 fueron estudios de intervenciones para dejar de fumar. Los otros 118 fueron principalmente estudios sobre la prevalencia del abandono del hábito de fumar en poblaciones enteras o especiales. De los documentos de intervención, 467 (91.4%) informaron los efectos del cese asistido y 44 (8.6%) describieron el impacto del cese no asistido (Figura 1). Algunos de los que dejaron de fumar como consecuencia de las políticas o programas de cesación sin ayuda habrían utilizado métodos asistidos, pero estos documentos informaron solo sobre el estado del hábito de fumar, no sobre cómo lo hicieron aquellos que dejaron de hacerlo. De los estudios que describieron intervenciones asistidas, 247 (52,9%) involucraron farmacoterapia y 220 (47,1%) intervenciones no farmacológicas. De los documentos que describen las tendencias del cese, los correlatos y los predictores en las poblaciones, solo 13 (11%) contenían datos sobre el cese no asistido.

 

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Figura 1. Enfoque de la investigación original y revisiones de 662 documentos para dejar de fumar indexados por Medline, 2007-2008 (porcentaje de todos los artículos).
*, Farmacoterapia: NRT solo 57; bupropión solo 19; vareniclina solo 26; ensayos de combinación / cabeza a cabeza 56; otra farmacoterapia 20; farmacoterapia versus no farmacoterapia 7; farmacoterapia con asesoramiento 49; metaanálisis / revisiones sistemáticas 8; cigarrillos de nicotina reducidos 2; tabaco sin humo 3. **, no farmacoterapia: centros de cesación comunitaria, grupos, asesoramiento 28; atención primaria de salud 29; basado en el hospital o referidos 39; programas en el lugar de trabajo 6; escuelas / jóvenes 16; líneas de ayuda 26; teléfono o publicación iniciada por profesionales 16; Basado en web 32; combinación para dejar de fumar / Web / llamadas 9; folletos / libros 2; espirometría como motivador 2; acupuntura / acupresión 3; ejercicio 6; metaanálisis / revisiones sistemáticas 6.
***, Tendencias, correlativos y predictores. Poblaciones enteras o especiales 82; juventud 16; atención primaria de salud 6; pacientes del hospital 12; lugares de trabajo 2. #, Tres artículos eran inalcanzables.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000216.g001

Luego elegimos aleatoriamente 30 artículos que consideraron intervenciones de cesación asistida, 30 que consideraron intervenciones de cesación sin ayuda y 30 que discutieron la prevalencia del abandono del hábito de fumar para probar la hipótesis de que estos grupos de artículos no difirieron en cuanto a si los autores y / o estudios habían recibido apoyo de una compañía farmacéutica que fabrica productos para dejar de fumar. Para los documentos que no contenían declaraciones de intereses en competencia y / o financiación de la industria farmacéutica, enviamos por correo electrónico a los autores correspondientes para solicitar esta información. Cuando no se recibieron respuestas, examinamos las publicaciones anteriores de estos autores sobre el cese de los últimos 5 años para tales declaraciones.

De los 84 artículos para los que se disponía de información de interés conflictivo, 12/25 (48%) de los estudios de intervención farmacoterapéutica, 3/29 (10.3%) de los estudios de intervención no farmacoterapéutica y 0/30 de los estudios de cesación no asistida tenían al menos un autor que declaraba apoyo de una empresa que fabrica productos para dejar de fumar y / o fondos de investigación de dicha empresa (p <0,001). Cinco de los seis autores que no respondieron a solicitudes de información sobre intereses en competencia ya habían participado anteriormente en estudios sobre intervenciones farmacológicas para dejar de fumar.

 

¿Por qué la investigación se concentra en la cesación asistida?

Con aproximadamente dos tercios [16] a tres cuartos [15] de ex fumadores que abandonan sin ayuda, nuestro hallazgo de que el 91.3% de los estudios de intervención recientes se enfocaron en la cesación asistida proporciona apoyo a la ley de impacto inverso de dejar de fumar [26], aunque se necesitan más estudios para confirmar que el sesgo hacia los estudios sobre las intervenciones de cesación asistida que descubrimos es de larga data y no peculiar a los años que estudiamos. Creemos que hay tres principales impulsores sinérgicos de la concentración de la investigación sobre la cesación asistida y su corolario, el descuido de la investigación sobre la historia natural del abandono del hábito de fumar sin ayuda. Estos son: el predominio del intervencionismo en la investigación en ciencias de la salud; la creciente medicalización y mercantilización de la cesación; y el atractivo persistente y erróneo de la hipótesis del “endurecimiento”.

 

El predominio del intervencionismo

La mayoría de las investigaciones sobre el control del tabaco se llevan a cabo por personas capacitadas en las tradiciones científicas positivistas. Las jerarquías de evidencia dan más evidencia experimental a la evidencia observacional [29], [30]; los metaanálisis de ensayos controlados aleatorios reciben el mayor peso. Los estudios de cesación que se centran en variables proximales discretas, como intervenciones de cesación específicas, proporcionan evidencia causal “más dura” que aquellas que se centran en influencias distales, complejas e interactivas que se fusionan a lo largo de la vida del fumador para terminar en cesación. Las intervenciones específicas para dejar de fumar también son más fáciles de estudiar que la dinámica y los factores determinantes del abandono en las poblaciones [31]. La investigación experimental centrada en las relaciones proximales entre intervenciones específicas y el cese plantea menos problemas de confusión y se ubica más fácilmente dentro de las normas profesionales de los entornos de evaluación científica de subvenciones, que están pobladas en gran parte por científicos que trabajan dentro de la tradición positivista.

El dominio del paradigma de la investigación experimental se ve amplificado por el apoyo de la industria farmacéutica para los ensayos de medicamentos. Más de la mitad de los artículos que encontramos sobre el cese asistido fueron estudios farmacéuticos y, como era de esperar, estos fueron mucho más propensos que los artículos sobre intervenciones no farmacológicas a contar con autores respaldados por la industria. Las empresas tienen un interés obvio en la investigación sobre el uso y la eficacia de sus productos y menos interés en apoyar la investigación sobre las formas de cese que compiten con la farmacoterapia para el mercado de cesación.

La disponibilidad de fondos para la investigación de la industria farmacéutica, a menudo sin largos procesos de revisión por pares abierta o independiente, puede ser muy atractiva para los investigadores. Además, a menudo se observa que “la investigación sigue al dinero”, y los científicos se sienten atraídos por áreas de investigación bien financiadas [32]. El gran grupo de fondos de investigación para el abandono farmacoterapéutico puede provocar que los investigadores se inclinen hacia tales estudios, mientras que aquellos interesados ​​en la historia natural del abandono del hábito de fumar deben asegurar el financiamiento a través de esquemas de subvenciones públicas altamente competitivas.

Esta mayor disponibilidad de fondos para ciertos tipos de investigación produce un énfasis de investigación distorsionado en farmacoterapia que, combinado con las formidables habilidades de relaciones públicas y publicidad directa al consumidor de la industria, concentra el discurso científico y público sobre el cese de la farmacoterapia asistida. En 2006, el mercado mundial de NRT se estimó en $ 1,7 mil millones [33]. La industria farmacéutica coloca más mensajes sobre dejar de fumar frente a los fumadores que cualquier otra fuente: en EE. UU. Hay 10,37 anuncios de cese de productos farmacéuticos por mes, pero solo 3,25 mensajes de cesación de mensajes gubernamentales y de ONG [34].

 

 

La medicalización y la mercantilización de la cesación

El consumo de tabaco, al igual que el uso de otras sustancias, se ha patologizado cada vez más como una condición tratable a medida que se desarrolla el conocimiento sobre la neurobiología, la genética y la farmacología de la adicción. Mientras tanto, a menudo se olvida la disminución masiva del tabaquismo que se produjo antes del advenimiento del tratamiento para dejar de fumar. Warner [35] documentó este declive, que comenzó después de la cobertura de noticias del informe de 1964 del US Surgeon General (Oficina de la portavocía principal de salud publica del gobierno de losEEUU) señaló que “el consumo per cápita probablemente habría excedido su valor real de 1975 en un 20 a 30 por ciento” sin este descenso. Además de las primeras advertencias de paquetes pequeños que aparecieron desde 1966 en los Estados Unidos, este efecto se produjo sin ningún elemento de los enfoques integrales actuales para el control del tabaco.

En 1975, Renaud escribió sobre la tendencia fundamental del capitalismo a “transformar las necesidades de salud en productos básicos … Cuando el Estado interviene para hacer frente a algunos problemas relacionados con la salud, está obligado a actuar para mercantilizar aún más las necesidades de salud” [36]. La floreciente mercantilización de la cesación por parte de los fabricantes de fármacos efectivos e ineficaces [37] parece haber inducido una especie de amnesia profesional en los círculos de control del tabaco sobre los millones que abandonaron las décadas previas al dominio del discurso contemporáneo del abandono del hábito de fumar mediante farmacoterapia. Como Granfield y Cloud comentaron sobre la aversión del campo de abuso de sustancias al estudio de la recuperación no asistida por adictos a narcóticos, el predominio del cese asistido en el campo de control del tabaco “tiene una tendencia común a excluir las experiencias de personas que no encajan en los modelos predominantes de abordaje de problemas con sustancias adictivas “[2].

 

 

La apelación persistente, seductora y errónea de la hipótesis de “endurecimiento”

Esta hipótesis predice que cuando “la prevalencia del tabaquismo es más baja o se ha logrado el mayor avance en la reducción de la prevalencia del tabaquismo, los fumadores restantes son más propensos a ser ‘duros’ o refractarios a una política y / o intervenciones de tratamiento, porque las personas que dejaron de fumar fueron menos dependientes de la nicotina y / o más motivados para dejar de fumar “[38]. El atractivo intuitivo de esta hipótesis generó una monografía completa del US National Cancer Institute [39]. Los defensores del endurecimiento argumentan que los ex fumadores están dominados por aquellos que no eran muy adictos y que podían dejar de fumar sin ayuda y que una mayor proporción de los fumadores de hoy, que se dice que son más adictos, no pueden tener éxito solos y necesitan ayuda. Esta hipótesis ha sido muy criticada [40]. Más recientemente, los datos sobre tabaquismo en 50 estados de EE. UU. para 2006-2007 indican que el número promedio de cigarrillos fumados diariamente, el porcentaje de fumadores que fuman dentro de los 30 minutos de despertarse y el porcentaje que fuma diariamente son significativamente más bajos en los estados de EE. UU. con baja prevalencia de tabaquismo, evidencia convincente contra la hipótesis de endurecimiento [38].

 

 

 

¿Es aplicable al mundo real la investigación sobre la cesación asistida?

La evidencia acumulada de los ensayos clínicos muestra inequívocamente que aquellos que usan NRT en los ensayos tienen un 50% -70% de éxito más que aquellos que usan placebo [28]. Pero las condiciones de los ensayos clínicos generalmente exageran la efectividad del mundo real debido a factores como los participantes en el ensayo que obtienen medicamentos gratuitos y los efectos “Hawthorne” causados ​​por la atención de investigación prestada a los participantes [41] y el deseo de los participantes de complacer a los investigadores con quienes interactúan. Por otra parte, Mooney et al. [42] encontraron que solo el 23% de los ensayos NRT controlados con placebo evaluaron la integridad del cegado del estudio y el 71% de estos ensayos encontraron que los participantes podían detectar si habían sido asignados al agente activo, una tasa significativamente superior a la casualidad.

Los resultados de un literatura pequeña pero creciente del uso en el “mundo real” proporcionan una evaluación más aleccionadora del potencial de esta intervención para mejorar significativamente las tasas de cese de la población. La revisión de Walsh concluyó que “aún no se ha establecido que la TRN por sí sola es superior al autocuidado en un entorno de manejo de productos sin receta para el abandono del tabaco sin ayuda profesionales” [41] y señaló las principales limitaciones en el metanálisis anterior más optimista de Hughes [43] .

Para que la eficacia de los ensayos clínicos con TRN se repitan en el mundo real, los fumadores pueden necesitar algún tipo de apoyo durante sus esfuerzos para dejar de fumar, pero pocos fumadores están interesados ​​en participar en los servicios de apoyo para dejar de fumar. En Australia, por ejemplo, a pesar del número nacional de líneas telefónicas para dejar de fumar que aparece en cada paquete de cigarrillos y en cada mensaje de abandono del gobierno, solo el 3,6% de los fumadores llamaron a la línea para dejar de fumar en un año [44]. En 2000-2004, en el área del Reino Unido con la tasa más alta de participación de apoyo para dejar de fumar, solo el 6% de los fumadores utilizó los servicios de apoyo disponibles [45]. Las perspectivas de involucrar a una mayor proporción de fumadores en intervenciones más intensivas parecen ser deficientes.

En general, los análisis a nivel poblacional del impacto de la proliferación, la desregulación y la promoción generalizada de NRT y otras farmacoterapias no han demostrado ningún impacto significativo y sostenido en la prevalencia del tabaquismo, a pesar de las conclusiones de los ensayos clínicos. La revisión de 2005 de Cummings y Hyland concluyó que: “Los análisis de series cronológicas del consumo nacional de cigarrillos y las ventas de NRT de 1976 a 1998 sugieren que las ventas de NRT se asociaron con una disminución modesta en el consumo de cigarrillos inmediatamente después de la introducción del parche de nicotina en 1992. , no se observó un efecto estadísticamente significativo después de 1996, cuando el parche y el chicle estuvieron disponibles sin receta médica. … las tasas anuales de abandono, así como los índices de abandono específicos por edad, se mantuvieron estables “[46]. Se alcanzaron conclusiones similares para Massachusetts [47] y California [48]. Más recientemente, Wakefield et al. evaluaron el impacto de la publicidad antitabaco televisada, el precio del cigarrillo, las ventas de NRT y bupropión (un medicamento para dejar de fumar) y la NRT mediante el examen mensual de la prevalencia del tabaquismo australiano de 1995 a 2006. Encontraron que, a diferencia de la publicidad antitabaco y el precio del tbaco, ni las ventas de bupropión o NRT ni la publicidad de NRT tuvieron un impacto perceptible en la prevalencia del tabaquismo [49]. Aunque esta falta de efecto puede deberse a limitaciones de potencia (alrededor del 40% de los fumadores intentan dejar de fumar cada año, una fracción de estos usa productos farmacéuticos, y una fracción aún menor abandona, lo que significa que se necesitan muestras de población extremadamente grandes para detectar cualquier efecto de estas intervenciones), esto apenas  inspira confianza de que el cese asistido sea una contribución importante para reducir el tabaquismo en la población.

El público a menudo es advertido de que la asistencia al menos duplica las tasas de abandono. Pero mientras que la literatura de ensayos clínicos muestra consistentemente tasas más altas de abandono mediante la cesación asistida con relación a la no asistida, los estudios de población muestran lo contrario. Por ejemplo, un estudio realizado en los Estados Unidos en 1990 reveló que el 47,5% de los que intentaron dejar de fumar sin ayuda durante más de 10 años tuvieron éxito, en comparación con el 23,6% que utilizaban programas para dejar de fumar [10]. Schachter señaló que las tasas de abandono asistido por el tratamiento pueden ser más bajas que las tasas de abandono sin ayuda debido al sesgo de selección: quienes buscan tratamiento probablemente hayan realizado intentos de abandono sin éxito y sean más propensos a fracasar[50]. En 2008, Shiffman et al. reiteraron este punto: “Además, los fumadores se autoseleccionan para el tratamiento, en función de su necesidad percibida y expectativas de dificultad para dejar de fumar … por lo que la búsqueda de tratamiento puede indicar el riesgo de fracaso, socavando la validez de las comparaciones de resultados entre los que buscan el tratamiento y buscadores “. [16], [51].

Un último ejemplo de cómo los promotores de la cesación asistida pueden mantener su posición frente a resultados aparentemente contradictorios proviene de un reciente estudio estadounidense de cesación no planificada [52], que corroboró hallazgos previos [53], [54] al informar que los intentos de cese no planeados tuvieron el doble de éxito que los intentos planificados y, significativamente, la mayoría de los que intentaron dejarlo sin planificar no utilizaron ninguna ayuda. Los autores reflexionaron que: “Dada la evidencia de que el uso de medicamentos puede duplicar las tasas de éxito, es sorprendente que incluso sin esta ayuda, los que dejaron de fumar de manera no planificada tuvieron más probabilidades de tener éxito. Parece importante encontrar maneras de combinar el pronóstico favorable de los intentos de abandono no planificados con el beneficio de la medicación, por ejemplo, garantizando un acceso fácil y rápido a la medicación”. Luego sugirieron la eliminación de las barreras a la venta de NRT, como de venta solo en farmacias, sin apreciar que estas barreras ya habían sido eliminadas en los Estados Unidos. La “sorpresa” expresada por los autores de este documento (todos los cuales habían declarado su apoyo por parte de la industria farmacéutica) parece reveladora del enfoque miope sobre el papel que el cese de fumar asistido puede tener en el panorama general de la población.

 

Las consecuencias de la investigación negligente sobre la cesación sin ayuda
Ha habido una larga historia de críticas a la medicalización de la vida cotidiana [55] al servicio del control social [56] y los beneficios de la industria médica y farmacéutica [57]. Como Caron et al. anotan: “el clásico inconveniente de la medicalización es su reduccionismo, que pone demasiado énfasis en los determinantes biológicos e individuales de la enfermedad a expensas de una perspectiva más holística que enfatiza las contribuciones sociales, culturales y ambientales de la enfermedad”. [58] ] La neurobiología de la dependencia a la nicotina está bien establecida [59], y la comprensión de su genética [60] se está acelerando. Pero claramente, con la existencia de muchos millones de ex fumadores sin ayuda y las formas en que las variaciones internacionales en su distribución reflejan variables sociales, culturales y de política de salud pública, la cesación del tabaquismo en las poblaciones se explica mucho mejor que mediante la neurobiología y la farmacología.

El mensaje persistente de que la adicción a la nicotina es refractaria y dejar de serlo será inútil desvía la atención de lo que es, con mucho, la historia más común del abandono: personas que lo hacen sin ayuda profesional o terapéutica. Cuando los ciudadanos tienen afecciones y comportamientos comunes y autolimitantes que se redefinen regularmente y necesitan tratamiento, pueden producirse consecuencias iatrogénicas evitables y un gasto en atención médica cada vez mayor. Pero la erosión constante de la acción humana a medida que las poblaciones pierden confianza en su propia capacidad para cambiar las prácticas no saludables es quizás de mayor preocupación. Varias consecuencias negativas surgen de que los fumadores están cada vez más imbuidos del mensaje de que los esfuerzos serios para dejar de fumar requieren tratamiento.

Es comprensible que los fumadores piensen que sería una tontería intentar dejar de recibir asistencia sin ayuda cuando se desestima el cese de la propaganda engañosa demostrada por la industria farmacéutica [61] con declaraciones como: “Es totalmente desaconsejable sugerir: ‘la fuerza de voluntad por sí sola es suficiente abandonar’. … Dejar de fumar a pelo no se traduce generalmente en una abstinencia sostenida del tabaco, y resulta en tasas de éxito innecesariamente bajas para la mayoría de los fumadores “[62]; y: “[la] estrecha visión ‘des-medicalizada’ de la adicción a la nicotina … [ha] concebiblemente perpetuando la epidemia [y] contribuyendo a innumerables muertes” [62]. Debido a que la mayoría de los intentos de cese asistido terminan en recaída, los fumadores interpretan estos riesgos de “fallo” como “Intenté y fallé usando un método que mi médico dijo que tenía la mejor tasa de éxito. Tratar de dejar de fumar sin ayuda, lo cual nunca he escuchado que se recomiende, sería una locura. “Tal razonamiento podría debilitar a los fumadores e inhibir los intentos de dejar de fumar a través del fatalismo anticipatorio y autodestructivo [63].

 

 

¿Por qué estudiar la Cesación no asistida?

En cualquier esfuerzo, ya sea relacionado con la salud como la pérdida de peso, la actividad física o el final del uso de narcóticos, o logros más amplios como el éxito comercial o el virtuosismo artístico, parece razonable considerar que estudiar a los que tuvieron éxito o destacaron podría revelar factores eso podría ser valioso para otros. Estudiar los hábitos, las actitudes, las rutinas y el entorno de las personas que tienen éxito donde muchos otros fracasan es algo común en otros campos, entonces ¿por qué no estudiar el abandono del hábito de fumar sin ayuda?

Los relativamente pocos estudios que informan sobre personas que han dejado de fumar sin ayuda brindan información importante sobre los factores asociados con los intentos motivadores para dejar de fumar y el cese exitoso sin ayuda. Algunos de estos factores pueden modificarse mediante legislación o campañas de concientización pública de alcance masivo. Las viviendas libres de humo [15] y los lugares de trabajo [64], la familia y la ayuda social [65], las advertencias audaces [66], los precios y las campañas bien financiadas [49] se han asociado con una mayor actividad de cesación y el éxito, y la recaída se ha asociado con la exposición a señales sociales de fumar [67].

Warner y Mackay argumentan que: “Podemos tener nuestro pastel y comérlo también” [68], afirmando que se deben dedicar más recursos y énfasis al tratamiento de la dependencia del tabaco, así como a enfoques de salud pública y centrados en la población para promover el cese. Ciertamente, el tratamiento para dejar de fumar es una de las intervenciones más rentables en la medicina moderna [69], y las naciones ricas pueden permitirse ambos enfoques. Sin embargo, los mercados de tabaco más grandes de la actualidad son naciones con poblaciones masivas con bajos ingresos para quienes la farmacoterapia es prohibitivamente costosa. En Indonesia, por ejemplo, 3 meses de NRT cuestan hasta 7 años de suministro de cigarrillos, colocando el NRT totalmente fuera del alcance de todos menos de los ricos [70]. Por lo tanto, la TRN parece ser en gran medida irrelevante para los objetivos de cese de la población en muchas naciones de ingresos bajos y medios.

Tales naciones enfáticamente no pueden permitirse “ambos” y, a menudo, siguen luchando para financiar las infraestructuras básicas de atención primaria de salud, salud pública y saneamiento. Las políticas y programas de control del tabaco orientados a la población y de alcance masivo son excepciones en tales naciones. En nuestra opinión, sería un desastre para el progreso del control del tabaco si se impusiera a esas naciones la proliferación de modelos de cesación asistida al estilo del Reino Unido con uso intensivo de mano de obra [71] antes de implementar políticas y programas de cese de la población centrados en la población. En la mayoría de las naciones, el control del tabaco está en su fase naciente. Transferir recursos y personal escaso a estrategias para dejar de fumar que alcanzan relativamente pocas y ayudan incluso a menos sería extremadamente inequitativo.

 

¿Qué mensaje deben recibir los fumadores sobre la cesación?

La persistencia del cese no asistido como la forma más común en que la mayoría de los fumadores ha logrado dejar de fumar es un mensaje inequívocamente positivo que, lejos de ser reprimido o ignorado, debe ser abiertamente aceptado por los trabajadores de atención primaria de salud y las autoridades de salud pública como primera línea , mensaje principal de “cómo” en todos los encuentros clínicos y comunicación pública sobre el cese. Dicho de otra manera, si no se enfatiza que la mayoría de los fumadores siempre han abandonado sin ayuda, sería como afirmar que la mayoría de los cocineros domésticos deben asistir a clases de cocina. Junto con los mensajes motivadores de “por qué dejar de fumar” diseñados para estimular los intentos de cesación, a los fumadores se les debe decir repetidas veces que los métodos más comunes utilizados por los ex fumadores exitosos son dejarlo solos y de golpe o paulatinamente. Y esto les resultó más fácil de lo que pensaron [25], que muchos ex fumadores exitosos no planearon dejar de fumar por adelantado [52] – [54], y que los “fracasos” son una parte normal de la historia natural de los ensayos de cesación para eventuales éxito. Las lecciones aprendidas de la investigación de variables manejables, de apoyo social y de comportamiento personal (“consejos para dejar de fumar”) asociadas con el cese exitoso deberían ser incorporadas en la planificación de políticas y programas. Hablar de la cesación no asistida como “el enemigo” de la cesación basada en la evidencia debería ser rotundamente criticada como incorrecta e inútil. Lamentablemente, la capacidad de los fabricantes para promocionar sus productos a través de la publicidad es probable que “ahoguen” la perspectiva que instamos. Sugerimos, por lo tanto, que se aliente a los comunicadores del sector público a corregir el predominio abrumador del cese asistido en la conciencia pública, para que se restablezca cierto equilibrio en las mentes de los fumadores con respecto a la contribución que los enfoques de abandono asistido y sin ayuda pueden hacer para ayudarlos dejar de fumar.

 

¿Qué mensaje deben recibir los fumadores sobre la cesación?

  • Hay buenas noticias sobre la cesación: en un número creciente de países, hay más ex fumadores que fumadores.
  • Hasta tres cuartas partes de los ex fumadores han dejado de fumar sin ayuda (de repente y sin ayuda o paulatinamente), y el cese sin ayuda es, de lejos, el método más común utilizado por los ex fumadores más exitosos.
  • Un intento serio de dejar de fumar no implica el uso de NRT u otras drogas u obtener apoyo profesional.
  • El “fracaso” temprano es una parte normal de tratar de suspender el tabaco.
  • Muchos esfuerzos iniciales no son intentos serios. NRT, otros productos farmacéuticos recetados, y asesoramiento o apoyo profesional también ayudan a muchos fumadores, pero ciertamente no son necesarios para dejar de fumar.