La etiopatología de la FM es actualmente desconocida y actualmente no existen curas. La ausencia de un tratamiento definitivo ha dado lugar a la prescripción de una amplia variedad de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.3, 29 Sin embargo, la calidad de la evidencia independientemente de los métodos de tratamiento no ha mostrado una mejora significativa en las últimas 2 décadas. A pesar de la variedad de tratamientos, los resultados para cualquiera son modestos. Son necesarias opciones de tratamiento efectivas por razones médicas y económicas.

La inconsistencia en los resultados del tratamiento observada sirvió como impulso principal para el desarrollo de guías basadas en la evidencia para proporcionarles a pacientes y médicos una manera de seleccionar entre las alternativas. En los últimos 15 años, varios grupos nacionales e internacionales han publicado varias guías de práctica clínica. La profesora Kati Thieme del Department for Medical Psychology at Philipps-University of Marburg, y su equipo han publicado en la revista J Pain una revisión sistemática que examina 4 de las guías más recientes basadas en evidencia. Lo que sigue es una traducción de un extracto amplio de esta publicación:

 

Fuente: Evidenced-Based Guidelines on the Treatment of Fibromyalgia Patients: Are They Consistent and If Not, Why Not? Have Effective Psychological Treatments Been Overlooked? J Pain. 2017 Jul;18(7):747-756. doi:

Resumen

Comparamos las recomendaciones y la metodología de varias guías recientes basadas en la evidencia para el tratamiento de pacientes con fibromialgia publicadas por organizaciones profesionales: 1) American Pain Society (APS; 2005), 2) Asociación de Sociedades Científicas Médicas en Alemania (AWMF; 2012) ), 3) Sociedad Canadiense del Dolor (CPS, 2013; también utilizada en el Reino Unido) y 4) Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR, 2016). Cada guía usó revisiones sistemáticas y metanálisis como el nivel más alto de evidencia; APS, CPS y AWMF también incluyeron ensayos clínicos aleatorios individuales. El APS, el CPS y el AWMF asignaron el rango más alto de recomendación para el ejercicio aeróbico, la terapia cognitivo-conductual, la amitriptilina y el tratamiento multicomponente. Por el contrario, las directrices EULAR más recientes asignan el más alto nivel de recomendación para el ejercicio, contrariamente a las directrices EULAR 2008, que recomiendan la farmacoterapia. Aunque hubo cierta consistencia para las recomendaciones de tratamiento farmacológico entre las 4 guías, las guías APS, CPS y AWMF dieron la clasificación más alta a la terapia cognitivo-conductual y los tratamientos multicomponente. Las inconsistencias entre las directrices se pueden atribuir a los criterios utilizados para la inclusión del estudio, las medidas de resultado utilizadas, los sistemas de ponderación y la composición de los paneles de revisión. Se necesita un consenso de directrices para armonizar las discrepancias.

Perspectiva

La fibromialgia (FM) se definió inicialmente como dolor crónico generalizado (es decir, identificado en los 4 cuadrantes del cuerpo y axial durante al menos 3 meses) y “sensibilidad” en al menos 11 de 18 lugares específicos definidos (puntos sensibles).34 La FM se asocia frecuentemente con astenia, trastornos del sueño, otros síndromes somáticos funcionales, trastornos mentales y físicos, así como también discapacidad y disminución de la calidad de vida. Los pacientes con FM incurren en altos costos médicos directos y consumen costos indirectos significativos (p. Ej., baja laboral por enfermedad, pensión por discapacidad). En la revisión actual de los criterios provisionales del American College of Rheumatology, se eliminaron los puntos sensibles y los criterios diagnósticos para FM incluyen un Widespread Pain Index (índice de dolor generalizado)  y el Symptom Severity  (Severidad de los síntomas) síntomas cognitivos, sueño no reparador, astenia y cierto nivel de síntomas somáticos con  similar nivel de síntomas durante al menos 3 meses, y no es causado por un trastorno que explique el dolor.35

La etiopatología de la FM es actualmente desconocida y actualmente no existen curas. La ausencia de un tratamiento definitivo ha dado lugar a la prescripción de una amplia variedad de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.3, 29 Sin embargo, la calidad de la evidencia independientemente de los métodos de tratamiento no ha mostrado una mejora significativa en las últimas 2 décadas. A pesar de la variedad de tratamientos, los resultados para cualquiera son modestos. Son necesarias opciones de tratamiento efectivas por razones médicas y económicas. Los avances recientes en nuestra comprensión de los mecanismos muestran una influencia de los mecanismos centrales y el aprendizaje. La plasticidad de la red de dolor combinada con subgrupos heterogéneos parece ser responsable del desarrollo y mantenimiento de los síntomas relacionados con FM y las variaciones en la intensidad del dolor, la interferencia reportada, 15 síntomas concurrentes, 33 y adaptaciones.15, 30 Estos datos pueden servir como base para protocolos de tratamiento avanzados.

La inconsistencia en los resultados del tratamiento observada sirvió como impulso principal para el desarrollo de guías basadas en la evidencia para proporcionarles a pacientes y médicos una manera de seleccionar entre las alternativas. En los últimos 15 años, varios grupos nacionales e internacionales han publicado varias guías de práctica clínica. Nuestra revisión examina 4 de las guías más recientes basadas en evidencia diseñadas por la American Pain Society (APS), 9 Canadian Pain Society (CPS), 14 European League Against Rheumatism (EULAR), 19 y la Asociación de Sociedades Científicas Médicas en Alemania. (AWMF) .4 Debido a que todas las guías cubren el mismo diagnóstico y conjuntos de ensayos clínicos similares, se podría esperar que lleguen a conclusiones similares y clasificación de las recomendaciones con respecto a las alternativas de tratamiento, sin embargo, este no es siempre el caso. En este artículo, describimos algunas de las discrepancias y algunas posibles explicaciones que podrían explicar la variabilidad en las recomendaciones entre las diferentes guías. Planteamos la preocupación general de que la fortaleza de todas las recomendaciones debe basarse en criterios transparentes que se utilicen de forma coherente en todos los tratamientos.

 

Discusión

Hubo una serie de similitudes entre las recomendaciones de APS, CPS y AWMF para terapias de “primera línea” (es decir, ejercicio aeróbico, TCC, amitriptilina y tratamiento multicomponente), en contraste con las recomendaciones EULAR recientes. En la guía inicial, 11 EULAR dio la clasificación más alta a los medicamentos pero revisó la posición anterior en la guía más reciente en la que el único tratamiento recomendado como “fuertemente positivo” es el ejercicio seguido de los medicamentos recetados combinados con la educación del paciente.19 ¿Qué podría explicar estas discrepancias entre las guías?


Debido a que la guía EULAR es la más reciente, nos enfocamos en ella. Hay una serie de preocupaciones sobre los criterios y los niveles de evidencia utilizados por el EULARC como base para sus clasificaciones y recomendaciones. Por ejemplo, las recomendaciones parecen basarse en diferentes criterios. A menudo, los tratamientos con recomendaciones positivas informan solo efectos mínimos sobre los resultados importantes. Esta última preocupación es subrayada por el énfasis de las Medidas de resultado en ensayos clínicos sobre artritis reumatoide (OMERACT) sobre la importancia de 6 dominios centrales que deben medirse en todos los ensayos controlados aleatorios de FM: dolor, trastornos del sueño, astenia, síntomas afectivos, déficit funcional y deterioro cognitivo.21 Rara vez, se utilizaron todas estas medidas de resultado e incluso cuando lo fueron, parecen haber sido ponderadas de manera diferente en cuanto a la importancia concedida al informar las recomendaciones.
La inconsistencia en los resultados de informes hace que sea imposible comparar recomendaciones entre tratamientos. Además, incluso cuando se incluyen, la duración de los efectos del tratamiento varía desde el seguimiento posterior al tratamiento, a corto plazo o a largo plazo. Algunos estudios son criticados por no incluir análisis ITT; sin embargo, esto ni siquiera se menciona para otros.Es importante destacar que existen grandes diferencias en el número de estudios (Tabla 5) incluidos y que el EULARC no parece tener recomendaciones ponderadas según el número de pacientes tratados. El EULARC parece haber sido inconsistente en sus clasificaciones de tratamiento. Por ejemplo, a la acupuntura y la TCC se les asigna una recomendación de “débil “. La recomendación para la acupuntura se basó en 8 revisiones de hasta 16 ensayos que incluyeron 1.081 pacientes. Macfarlane et al19 notaron que en 1 revisión de alta calidad de 9 ensayos y 395 participantes, la acupuntura agregada al tratamiento estándar resultó en un 30% de mejoría en el dolor. No mencionan grupos de comparación, efectos a largo plazo o efectos sobre la función, la astenia, el estado de ánimo o el deterioro cognitivo. La recomendación de acupuntura se puede comparar con la recomendación de CBT, también “débil”. Macfarlane et al19 citan 5 revisiones, 1 de alta calidad de 23 ensayos y> 2,000 pacientes. Se informó que la TCC fue efectiva para reducir el dolor y la discapacidad al final del tratamiento en comparación con los grupos de control, y los resultados se mantuvieron a largo plazo. Es difícil discernir cómo la acupuntura y la TCC recibieron recomendaciones equivalentes.

 

Conclusiones

Las inconsistencias observadas en varias guías pueden atribuirse a los criterios utilizados para la inclusión del estudio, los propios estudios, los sistemas de ponderación y la composición de los paneles. Debido a las diferencias observadas entre las guías, se necesita una reunión de consenso de directrices para reducir las inconsistencias y sintetizar las recomendaciones a fin de mejorar el tratamiento de los pacientes con FM. Es importante reconocer que la FM es un trastorno heterogéneo con variabilidad en los síntomas y la intensidad de los síntomas, 33 respuestas psicofisiológicas al estrés, 28 patrones de afrontamiento, 15, 31 y respuestas al tratamiento27. 30 Por lo tanto, las futuras investigaciones y directrices deberían tener en cuenta considerar el potencial de combinar tratamientos con características de subgrupos.

 

 

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