En la entrada de este blog titulada Cómo se prueban los tratamientos médicos  en el texto al que hace referencia la entrada, concretamente en su introducción, se explican algunas de las razones por las que el conocimiento médico no está exento de sesgos. Se copia a continuación un fragmento del mismo:

Sin lugar a dudas, la investigación médica ha contribuido a una vida más larga y de mejor calidad. Sin embargo, en este libro ilustramos cómo los «motores» actuales de la investigación, comerciales y académicos, no han hecho lo suficiente para reconocer y tratar las prioridades de los pacientes.

Cada año en todo el mundo se destinan cifras astronómicas, más de 100 mil millones de dólares, al financiamiento de la investigación médica. [1] No obstante, la mayor parte de estos fondos se invierten en estudios de laboratorio y con animales, en lugar de hacerlo en estudios que podrían aportar evidencia científica con un impacto positivo más inmediato para los pacientes.

Incluso cuando se trata de decidir qué preguntas sobre los efectos de los tratamientos se estudiarán, las prioridades de los pacientes se ignoran ampliamente.

Gracias a su poder económico, la industria farmacéutica es una parte muy influyente en las decisiones relativas a qué temas se investigarán. Debido a que la industria puede pagar generosamente (miles de libras/dólares) por cada paciente incorporado en sus ensayos clínicos, los investigadores, y las instituciones en las que trabajan, muchas veces participan en ensayos clínicos que abordan preguntas de interés para la industria en lugar de tratar aquellas que interesan a los pacientes.

Lamentablemente, mucho del dinero que se invierte en investigación médica se desperdicia en etapas sucesivas: al formular preguntas de investigación incorrectas, al realizar estudios que son innecesarios o que están mal diseñados, al no publicar ni hacer accesibles por completo los resultados de la investigación y al producir informes de investigación tendenciosos e inútiles.

Este es un asunto que debe importarnos a todos, los investigadores, los patrocinadores de la investigación, los médicos, los contribuyentes y, sobre todo, los pacientes.

 

¿Y en el caso de la fibromialgia, en qué forma se ha construido el conocimiento médico que hoy predomina?. Los siguientes artículos arrojan luz sobre esta cuestión:

 

Fuente: Nature; Culture, science and the changing nature of fibromyalgia. 2013 Dec;9(12):751-5. doi: 10.1038/nrrheum.2013.96. Epub 2013 Jul 2.

 Fuente: National Data Bank for Rheumatic Diseasese (NDB); Culture, science and the changing nature of fibromyalgia.

 

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Puntos clave

  • La definición y el contenido de la fibromialgia cambiaron sustancialmente con el tiempo, al igual que los pacientes con el trastorno.
  • Los puntos sensibles y el dolor generalizado fueron características clave de los criterios de 1990.
  • Los puntos sensibles se abandonaron y los síntomas, incluida la notificación de síntomas somáticos y los problemas cognitivos (Fibro Fog “), se agregaron a los criterios en 2010.
  • La fibromialgia y la neurastenia del siglo XIX a menudo son indistinguibles.
  • La fibromialgia no se ajusta a la definición de un trastorno categórico, sino que representa el punto final de un continuo de angustia polisintomática.

 

La controversia sobre la fibromialgia


La fibromialgia es una enfermedad controvertida, 3 un tipo de enfermedad “donde los pacientes afirman tener una enfermedad específica que muchos médicos no reconocen o reconocen como claramente médica” .4 La controversia subyacente es sobre si el trastorno es “real”, no en la cabeza, no psicosomático y no principalmente una construcción social o un trastorno psicocultural.5, 6. Un desorden psicocultural es aquel que está formado principalmente por factores psicológicos e influencias sociales, aunque otros factores también pueden contribuir. La principal controversia contemporánea sobre la fibromialgia es si los factores psicoculturales explican el contenido de la fibromialgia o si la fibromialgia es en gran medida un producto del trastorno del procesamiento central del dolor7. La evidencia de un trastorno psicocultural es fuerte. La etiología neurobiológica se basa principalmente en imágenes y asociaciones neurofisiológicas8. Todavía no existe evidencia convincente de que una alteración subyacente del SNC contribuya de manera sustancial o clínicamente significativa al fenotipo de la fibromialgia. Además, las asociaciones neurobiológicas dependen de que la fibromialgia sea una entidad discreta, para la cual no hay evidencia. Incluso si se considera que la fibromialgia es en gran medida un trastorno psicocultural, un fuerte cuerpo de críticas sugiere que la definición y el contenido de la fibromialgia son arbitrarios, y los métodos de evaluación son ilusorios. 6, 9–16

 

Por qué tuvo éxito la fibromialgia

El requisito principal para el éxito de una enfermedad psicosocial es que no sea percibida como psicológica (“no real”). Los trastornos que son principalmente psicógenos atraen la desaprobación de la sociedad, particularmente cuando implican ventajas sociales o pensiones por discapacidad. El aumento del diagnóstico de fibromialgia y las disputas que ha engendrado representa la batalla histórica sobre la psicogenicidad. En igualdad de condiciones, el concepto de fibromialgia debería haber fallado con respecto a sus alternativas. Comenzó como un simple trastorno de dolor local, pero evolucionó con el tiempo hacia un concepto de problema de salud con múltiples síntomas somáticos y características que muchos consideraban psicosomáticas. Si estas características constituyeron la defunción de la neurastenia, también deberían haber configurado el fracaso del concepto de fibromialgia. Pero no lo hicieron. La era era diferente, y poderosas fuerzas culturales respaldaron el concepto de fibromialgia y lucharon contra la idea de una enfermedad psicógena.

El factor más importante para establecer con firmeza el concepto de fibromialgia fue su respaldo por una respetada sociedad médica de científicos y clínicos, el Colegio Estadounidense de Reumatología en 1990, y la figura 1 demuestran que el aumento del término de fibromialgia comenzó justo después de 1990.8

Las organizaciones de pacientes también desempeñaron un papel importante. Para los pacientes, una fibromialgia científicamente válida proporcionaba legitimación de los síntomas y establecía un diagnóstico aceptable 6. Surgieron los grupos de pacientes que se organizaron, publicaron revistas y se difundieron en todo el mundo a medida que se expandió Internet.59, 60 Presionaron mediante sus lobbies al Congreso de EE. UU., a las legislaturas estatales y a los Institutos Nacionales de Salud (NIH), y su persistencia fue una fuerza importante para convencer a los NIH de que deberían destinarse fondos a la investigación de la fibromialgia. Entre 1996 y 1999, se aceptó que fuera ofrecida por la Seguridad Social la discapacidad por fibromialgia.61 Específicamente, la fibromialgia fue designada como un “impedimento físico médicamente determinable por la presencia de puntos gatillo sensibles”. Reapareció el diagnostico de “Columna vertebral de ferrocarril”, en Inglés Railway spine (Término que se comenzó a utilizar en Inglaterra a partir de 1860 para denominar a los síntomas físicos, sin evidencia de una enfermedad orgánica, que aparecían tras los accidentes de ferrocarril y otros accidentes. Estos síntomas fueron descritos por John Eric Ericsen (1818-1896) y corresponden a lo que hoy llamamos trastorno por estrés postraumático) cuando había casos de traumatismo; cualquier trauma, podría teóricamente causar fibromialgia.62, 63 Se desarrolló una enorme industria legal para atender a personas heridas que luego “desarrollaban fibromialgia”. En 2012, el término de búsqueda “fibromialgia Y abogado” producía 1,3 millones de visitas.

A medida que la fibromialgia se convirtió en una enfermedad legítima, también se convirtió en un gran atractivo para los académicos en términos de financiación y publicaciones. El asombroso crecimiento anual en publicaciones sobre fibrositis y fibromialgia se muestra en la Figura 2. La industria farmacéutica comenzó a investigar sobre el tratamiento de la fibromialgia en la década de 1990 y la pregabalina (Lyrica) fue aprobada en 2007 por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) seguida poco después por la aprobación de otros fármacos para la fibromialgia. La Figura 2 sugiere que se produjo un aumento aproximado del 100% en las publicaciones a partir de 2006. La industria farmacéutica también participó en extensas campañas de publicidad directa (DTP) 3. Los pacientes bien educados de clase media y con fibromialgia que se veían en los anuncios parecían beneficiarse de unos tratamientos que, en la vida real, eran mínimamente efectivos en el mejor de los casos 64, 65. El mensaje explicativo de “nervios hiperactivos” reforzó la idea de “enfermedad real”. La industria financió activamente la educación de los médicos y los grupos de apoyo entre pacientes (asociaciones de fibromialgia). Difícilmente había un médico relevantes y que apoyara el concepto de fibromialgia que no recibiera apoyo financiero de la industria farmacéutica en la última década. El efecto de estas influencias sociales fue proporcionar un contrapeso a la fibromialgia vista como enfermedad psicológica – creando la suficiente duda para que el concepto más difundido de fibromialgia siguiera siendo viable, incluso aunque fuera denostado por algunos.

 

Síntomas somáticos y continuo de sufrimiento polisintomático
De acuerdo con muchos, Fink y Schröder caracterizaron la fibromialgia como uno de los muchos síndromes de ansiedad corporalizada 66, en los que la anormalidad psicológica podría no ser un concomitante necesario. “La somatización es un fenómeno extremadamente frecuente y una manifestación básica de la vida humana. El desarrollo de trastornos relacionados con la somatización constituye solo la punta del iceberg “67.  La idea de que la fibromialgia podría ser parte de un continuo, un desorden dimensional más que categórico, surgió poco después de que se desarrollaran los criterios de los puntos sensibles 68 y el establecimiento de los criterios ACR 1990 para la fibromialgia; los estudios epidemiológicos abordaron este punto directamente. En un estudio de personas de la comunidad que cumplieron el criterio del dolor generalizado, Croftet. et Al. escribieron en 1994, “La fibromialgia no parece ser una entidad distinta en la población general”69 y dos años más tarde planteó la siguiente pregunta: “Más dolor, más puntos sensibles: ¿la fibromialgia es solo un extremo de un espectro continuo?”70. En un estudio de datos clínicos, Wolfe concluyó que “los puntos sensibles están linealmente relacionados con las variables de fibromialgia y ansiedad, y no hay una mejora discreta o perturbación de la fibromialgia o las variables de ansiedad asociadas con niveles muy altos de puntos sensibles719. En una revisión exhaustiva de la fibromialgia, Wessely escribió que “desconocía cualquier estudio” que apoyara la opinión de que la fibromialgia era un trastorno categórico.72, “La mayoría de los que piensan en la fibromialgia siguen un modelo [categórico]”, afirmó, “pero estamos a favor de una visión [dimensional] “, y sugirieron que la fibromialgia (síndromes de fatiga y mialgia)” son síndromes creados arbitrariamente que se encuentran en el extremo extremo del espectro de angustia polisintomática. La evidencia definitiva para apoyar o refutar esta opinión vendrá de muestras de atención primaria o de la comunidad, no del estudio de poblaciones especializadas. Un estudio que tome el extremo del espectro, representado por muestras seleccionadas de pacientes referidos a servicios de reumatología o dolor, y los compare con controles no fatigados, producirá una … solución categórica pero por motivos espurios “. En la publicación de los criterios ACR de 2010 que se modificaron para la investigación por encuesta 73, y en un método anterior de encuesta74 anterior, se hizo posible abordar estas preguntas en la población general por primera vez, con resultados que confirmaron la hipótesis del continuo.

 

Evidencia de un trastorno dimensional.
Dada una serie de predictores relevantes, Kessler indicó que las preferencias para las evaluaciones dimensionales son “si los predictores están consistentemente relacionados con las diferencias en la gravedad de los síntomas en todo el rango relevante de la distribución dimensional”. Si lo son, el análisis de la versión dimensional de la escala de síntomas tiene más sentido … “75 ” El espectro de la ansiedad refleja la condición humana “76. La ansiedad polisintomática se refiere al conjunto común de síntomas del grupo de síntomas” humanos ” “. 53 Prácticamente, uno puede pensar que el espectro de ansiedad polisintomática representa múltiples síntomas diferentes, cada uno potencialmente en un nivel diferente de severidad (p. Ej., Ninguno, leve, moderado, severo). La escala de dificultad polisintomática de la modificación de la encuesta de criterios de fibromialgia ACR 2010 representa la suma del índice de dolor generalizado y la escala de gravedad de los síntomas, y está altamente correlacionada con los síntomas de la fibromialgia. 2 Para examinar la idea del fin del espectro de Wessely en una muestra comunitaria, utilizamos datos de 2,322 sujetos seleccionados aleatoriamente en un estudio poblacional alemán de 2008.77 [FW et al sometieron] El uso de los criterios de la encuesta nos permitió examinar los síntomas en personas seleccionadas al azar en la comunidad. La Figura 3, a la izquierda, muestra la distribución del Cuestionario de Salud del Paciente – 15,78a medida de la gravedad de los síntomas somáticos. El puntaje promedio de PHQ – 15 de pacientes con fibromialgia es de 11.3, y ocurre en el percentil 96 de los puntajes de PHQ – 15. El valor medio de la escala de dificultad polisintomática en sujetos con fibromialgia es 18.6, un valor que se produce en el percentil 98 de las puntuaciones de angustia polisintomática. Las curvas de la figura 3 también reflejan datos sobre puntos sensibles. 68 Hay pocas dudas de que la fibromialgia ocupa “el extremo del espectro de la ansiedad polisintomática”. 72 ¿Los “predictores” están consistentemente relacionados con las diferencias en la gravedad de los síntomas en todo el rango relevante de la distribución dimensional? “Evaluamos la relación de PSD con el SF – 36 puntuaciones de resumen de los componentes físicos y mentales (PCS y MCS), índice de gravedad somática PHQ – 15 y índice de depresión PHQ – 9 en la encuesta de población alemana (Figura 4). Pruebas estadísticas y estadísticas mostraron ninguna evidencia de no linealidad en las relaciones DPPS, y hubo una correlación sustancial entre la PSD y PHQ – 15 (r = 0.754), PHQ – 9 (r = 0.614), PCS (r = – 0.629) y MCS ( r = – 0.531). Los gráficos de las mismas variables frente a la probabilidad de fibromialgia del 10 muestran relaciones similares. Por lo tanto, todos los datos no ofrecen soporte para la hipótesis categórica y el apoyo sustancial para la hipótesis del continuo.

 

Conclusión

La definición de fibromialgia ha cambiado considerablemente con el tiempo. La fibromialgia parece ser un trastorno de síntomas somáticos con similitudes notables con la neurastenia. Representa un punto extremo en un continuo de ansiedad. Aunque los problemas psicológicos asociados al concepto son evidentes, se agrupan poderosas fuerzas sociales en la promoción del concepto más médico biológico de la fibromialgia, y parece probable que mantengan su estatus, al menos por el momento. Los estudios de los mecanismos neurobiológicos deberíann considerar la naturaleza dimensional del trastorno y su variabilidad.

 

Fuente: Ciencia & Saúde Coletiva. Construcción de conocimiento biomédico y políticas de salud: Síndrome Urémico Hemolítico y Fibromialgia. 2016

Según el estudio de Wolfe y Walitt20 la fibromialgia cambió su curso muchas veces. El cambio más significativo fue que para que un paciente sea diagnosticado de fibromialgia debía presentar múltiples puntos hipersensibles y un dolor generalizado, a diferencia de su antecesora, la fibrositis, que era descrita por dolor localizado o regional. La fibromialgia se estableció oficialmente por criterios formales en 1990. En esa década la enfermedad ingresa en la “era clínica”. La clasificación de la fibromialgia a partir de una serie de síntomas la instala como cuadro diagnóstico del universo médico. Sin embargo, un importante sector médico fue reticente en la clasificación de esta entidad. Sin ir más lejos, aún hoy la fibromialgia es una entidad impugnada y controvertida, incluso para la práctica clínica. Los estudios científicos que van de 1990 a 2010 empiezan a relacionar a la enfermedad con algunos hallazgos neurobiológicos. Y en 2010 se produce un segundo cambio significativo en la clasificación de la patología. El nuevo criterio excluyó tanto los puntos hipersensibles como el dolor generalizado, remplazándolo por nuevos síntomas como: altos niveles de síntomas somáticos, fatiga, sueño no reparador y problemas cognitivos. En la historia de esta enfermedad el eje semiológico continúa siendo controversial y la búsqueda de lesiones anatómicas es la principal estrategia para catalogar a esta entidad como una enfermedad anatomo-patológica y no psicológica. Los estudios neurobiológicos dan cuenta de la necesidad de la medicina de encontrar manifestaciones evidentes como lesiones y causas biológicas. También se está desarrollando cada vez con mayor intensidad una línea de investigación basada en la búsqueda de causas genéticas21, 22. Pero hasta el momento, esta entidad es tan “escurridiza” que la mirada médica no encuentra rincón corporal donde posar sus ojos ni la mirada anatomo-clínica que revela el espacio tangible del cuerpo ni la mirada tecnológica actual con su parafernalia de aparatos que escanea nuestros cuerpos hasta hacernos casi trasparentes. Por lo que esta entidad que aún carece de un consenso en cuanto a su gestalt semiológico intenta desplegar el resto de los ejes para permanecer dentro del universo médico. En los últimos años es la queja ante el dolor que sienten estos pacientes los que los lleva a la consulta médica. Y es la reumatología, la sub-especialidad médica, que se ha encargado de asistir a estos pacientes incluso ante la ausencia de lesiones o alteraciones orgánicas del sistema músculo-esquelético.
La fibromialgia no termina de generar un consenso ni siquiera al interior del eje semiológico. Si bien desde la década de los 90´ se describen una serie de síntomas para detectar la enfermedad, 10 años más tarde ese gestalt semiológico es modificado una vez más. Todavía la fibromialgia no ha adoptado características estables para el raciocinio médico, y en la actualidad están puestos los esfuerzos en detectar lesiones anatómicas visibles o causas genéticas que pueda sostener el andamiaje teórico del paradigma clínico-epidemiológico.

Ahora veamos cuáles son los problemas que genera una categoría diagnóstica, como la fibromialgia, descrita únicamente por el eje observacional/indiciario. Podríamos afirmar que esta clasificación diagnóstica es la pesadilla para cualquier paciente y para cualquier médico. Al no encontrar una lesión anatómica -recordemos que en la actualidad este eje incluye hasta las lesiones moleculares- la enfermedad es impugnada, controvertida o como suele ser tan común actualmente interpretada como la consecuencia de factores psicológicos o psicosociales, o sea, que se la coloca por fuera del universo estrictamente médico. A pesar de los criterios adoptados en 2010, la fibromialgia sigue siendo una enfermedad que ante la mirada médica aparece como una “cosa” que los pacientes “dicen tener”. La controversia que subyace es si es un desorden “real”, está sólo en la en la cabeza de los pacientes o es un trastorno psicosomático. Los pacientes que padecen fibromialgia son aquellos que los médicos no quieren atender porque para la mirada médica los límites entre el cuerpo y la mente son bastante difusos. La fibromialgia se encuentra dentro del grupo de enfermedades denominadas síndromes funcionales que poseen muchos síntomas sin agente etiológico. Así como los médicos no quieren atender a este tipo de pacientes, los pacientes no quieren ser clasificados como enfermos psicosomáticos, porque detrás de esta clasificación hay una percepción de que el paciente finge, miente o exagera para escapar de las obligaciones de la vida cotidiana o en el otro extremo es considerado una persona “débil” o “más susceptible” que el resto de los seres humanos, generando pena o fastidio en su entorno. Estas diferentes percepciones, aunque todas negativas, operan fuertemente en el imaginario social y terminan por convertir al paciente de este tipo de trastornos en un “farsante”, no solo ante la mirada experta del médico sino también ante su entorno familiar y social.
Lo que ha venido sucediendo en varios países es que los pacientes empezaron a nuclearse en asociaciones civiles para que su padecimiento sea considerado una enfermedad y así construir la tan ansiada legitimidad que da la posibilidad de que la clínica intervenga sobre los cuerpos. Para estos pacientes, la fibromialgia validada científicamente le provee legitimación a sus síntomas y a un diagnostico aceptable24. En 2007 en Argentina se conformó una organización civil, FibroAmerica, que nuclea a los pacientes de tres categorías diagnósticas: la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica y la sensibilidad química múltiple. FibroAmérica se constituyó con el objetivo de llevar adelante distintos planes para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Sin embargo, la calidad de vida solo puede alcanzarse si la enfermedad es reconocida como tal. Según la organización fue pionera mundial al legitimar la asociación entre estas tres enfermedades y el concepto de discapacidad y concientizar sobre lo que ellos denominan las “discapacidades invisibles”, creando por primera vez el término que los define.
En 2013 los pacientes elevaron un proyecto de ley en la Cámara de Diputados (D 6218) cuyo objetivo era que la legislación reconozca a estos tres síndromes como enfermedades y que así se equiparen los derechos de estos pacientes a los de otras enfermedades discapacitantes. El entonces ministro de salud consideraba que no había que hacer una ley para cada enfermedad sino que las enfermedades con baja incidencia debían ser colocadas en un paquete legal común bajo la denominación de enfermedades raras o poco frecuentes. Pero los pacientes y los diputados de la oposición -quienes presentaron este proyecto de ley- encontraban una diferencia sustancial entre las enfermedades raras o poco frecuentes y los síndromes funcionales justamente por el inconveniente de lo oculto, de lo invisible, de lo no demostrable.

Como hemos visto para la fibromialgia –y podríamos extender la idea al conjunto de los síndromes funcionales- es el ámbito político el que intenta legitimarla como una enfermedad ante el fracaso del campo biomédico que no logra vislumbrar su naturaleza biológica al no estar asociada a ninguna anormalidad física. Es entonces un instrumento político -un proyecto de ley- el que defiende su existencia material otorgando esa legitimidad que necesitan los pacientes para que se desencadenen los mecanismos legales con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las personas que sufren este padecimiento. Allí donde el “laboratorio” no pudo dar cuenta de su existencia, es el ámbito político el que ocupa ese lugar. La búsqueda de esa legitimidad entonces se desplaza del ámbito científico al ámbito de los representantes del pueblo.