Fuente: Richard Lehman’s journal reviews—3 April 2018 MRI-guided biopsy for suspected prostate cancer

“La resonancia magnética, con o sin biopsia dirigida, no fue inferior a la biopsia estándar, y el intervalo de confianza del 95% indicó la superioridad de esta estrategia en comparación con la biopsia estándar. Menos hombres en el grupo de biopsia dirigida por MRI que en el grupo de biopsia estándar recibieron un diagnóstico de cáncer clínicamente insignificante. “Aquí algunos investigadores realmente asombrosos tienen que retorcer sus mentes para usar la palabra obligatoria de” no inferioridad “. El The UK-based PRECISION trial,  con sede en el Reino Unido, cambiará la práctica en el diagnóstico de cáncer de próstata y significará que menos hombres recibirán un tratamiento innecesario.

Decir más al respecto implicaría una explicación realmente detallada de la población inscrita, las estrategias de diagnóstico que se compararon y las medidas de resultado utilizadas. Implicaría una discusión complicada sobre las características predictivas del PSA de acuerdo con lo que se encuentra más abajo en la vía de diagnóstico y tratamiento. Todo lo cual valdría la pena intentar en un extenso editorial. Pero como esto no es suficiente, basta con decir que cuando las lecciones de este ensayo se adopten en la práctica, la resonancia magnética reducirá las biopsias transrectales y al mismo tiempo identificará los cánceres con puntaje alto de Gleason que realmente necesitan tratamiento. Un mejor diagnóstico reducirá el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

 

Fuente: New England Journal of Medicine MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis March 19, 2018

Discusión

La prueba ideal para el cáncer de próstata sería mínimamente invasiva, tendría pocos efectos secundarios, identificaría una gran proporción de hombres que se beneficiarían del tratamiento y minimizaría la identificación de hombres con cáncer clínicamente insignificante para evitar el sobretratamiento. En hombres con una sospecha clínica de cáncer de próstata que no se había sometido previamente a biopsia de próstata, el ensayo PRECISION demostró que la resonancia magnética, con o sin biopsia dirigida, parecía lograr estos objetivos mejor que el estándar de atención tradicional, la biopsia transrectal guiada por ultrasonografía. La resonancia magnética, con o sin biopsia dirigida, condujo a un menor número de hombres sometidos a biopsia, se identificaron más cánceres clínicamente significativos, menos sobredetección de cáncer clínicamente insignificante y menos punciones de biopsias que la biopsia transrectal normal guiada por ultrasonografía. Un poco más de una cuarta parte de los hombres evitó por completo la biopsia, y el perfil de efectos secundarios informado por los participantes a 30 días pareció ser más favorable en el grupo de biopsia dirigida por IRM que en el grupo de biopsia estándar. Los participantes y los médicos aceptaron bien el enfoque de biopsia dirigida a IRM, y solo 7 de 252 hombres (3%) no completaron la estrategia de prueba de diagnóstico.

Los resultados de los estudios de un solo centro han sido mixtos. Algunos estudios no han demostrado la superioridad de una vía basada en MRI sobre la biopsia transrectal guiada por ultrasonografía, aunque es probable que estas comparaciones no hayan tenido el poder suficient. Otros estudios de un solo centro han mostrado ventajas de una vía de diagnóstico basada en MRI sobre la biopsia transrectal guiada por ecografía y un metanálisis de estudios publicados tuvieron hallazgos concordantes con los de nuestro ensayo. Estos estudios de un solo centro tienen limitaciones en su falta de generalización, y la mayoría de los estudios fueron pequeños y no aleatorizados.

El ensayo PRECISION fue un ensayo internacional y las fortalezas clave incluyeron su tamaño y pragmatismo. No limitamos el rendimiento de la biopsia dirigida por MRI a operadores altamente experimentados, y la mayoría de los investigadores participantes tenían una experiencia modesta con la biopsia dirigida por MRI, particularmente en comparación con la biopsia transrectal estándar guiada por ultrasonografía. También permitimos la participación de centros no académicos externos al grupo de expertos original. Además, se permitieron máquinas de resonancia magnética 1.5 T o 3.0 T, y se permitió el uso de una bobina endorectal pero no se requirió. Además, se permitieron varias técnicas de biopsia dirigida por MRI, con registro visual o registro asistido por software con rutas de acceso transrectales o transperineales. Este enfoque es respaldado por un metanálisis de estudios que demostraron la falta de superioridad de cualquier enfoque de registro. Creímos que los resultados serían más generalizables si permitiéramos a los centros utilizar sus conocimientos y recursos locales que si exigiéramos que utilizar un sistema operativo particular o una ruta de acceso que puede no haber estado disponible para todos los centros fuera de la versión de prueba. Observamos diferencias entre centros en la detección de cánceres clínicamente significativos. Sin embargo, en promedio, la resonancia magnética con o sin biopsia dirigida fue concluyentemente superior a la biopsia transrectal normal guiada por ultrasonografía.

Nuestro ensayo tiene limitaciones. Primero, a pesar del uso de informes estandarizados de resultados de MRI,  la revisión central de control de calidad de MRI multiparamétricas mostró una concordancia moderada (78%) entre el sitio y la lectura del radiólogo central, un hallazgo que destaca que todavía hay margen de mejora para lograr consistencia en el informe de los resultados de la RM multiparamétrica. Sin embargo, el grado de acuerdo con la interpretación central fue similar al acuerdo interrastre que se ha observado en otros estudios que involucraron lectores expertos de RM multiparamétricas. Este hallazgo resalta la necesidad de realizar más investigaciones sobre mejoras en la estandarización, reproducibilidad e informes. de resonancias magnéticas multiparamétricas.

En segundo lugar, una pequeña proporción de los resultados de las pruebas patológicas se actualizaron o degradaron en la revisión patológica central. Sin embargo, las diferencias no fueron sustanciales entre los grupos, y el acuerdo que se vio en la revisión central fue consistente con lo visto en la literatura.

En tercer lugar, existen preocupaciones sobre los hombres con resultados negativos en la RM multiparamétrica que no se someten a biopsia. Se ha demostrado que estos hombres tienen un bajo riesgo de cáncer clínicamente significativo, 1 pero, no obstante, el seguimiento con el monitoreo del nivel de PSA es rutinario, razonable y seguro. Los participantes dieron su consentimiento para el seguimiento a largo plazo en los registros nacionales. Además, este ensayo mostró que, entre los hombres con resultados negativos en las pruebas iniciales, una proporción mucho mayor de los participantes en el grupo de biopsia estándar se sometieron a más pruebas de diagnóstico que aquellos en el grupo de biopsia dirigido a RM, un hallazgo que confirma que el resultado negativo en la RM multiparamétrica fue más tranquilizador para los participantes y los clínicos que un resultado negativo en la biopsia transrectal estándar guiada por ultrasonografía.

En cuarto lugar, es posible que se hayan pasado por alto cánceres clínicamente significativos por la omisión de núcleos de biopsia estándar en hombres en el grupo de biopsia dirigido por RM. Estudios previos bien diseñados han puesto de relieve que el porcentaje de casos de cáncer clínicamente significativo que se pasan por alto por biopsia dirigida por MRI pero que se detecta mediante biopsia transrectal normal guiada por ultrasonografía es bajo, entre 0% y 10% . A pesar de que más de una cuarta parte de los hombres evitó una biopsia, este ensayo demostró que cuando los médicos se limitaban al uso de biopsias dirigidas por MRI solamente, las tasas de detección de cáncer clínicamente significativo eran más altas que las observadas con el estándar de atención. Además, debido a que se evitó la biopsia sistemática, se detectó cáncer clínicamente insignificante en un menor número de hombres, lo que puede tener un beneficio sustancial en la reducción del sobretratamiento de los hombres con cáncer de próstata. Si tanto la biopsia sistemática como la biopsia dirigida por RM se llevaron a cabo en el mismo hombre al mismo tiempo, la realización de una prueba podría verse influida por la otra, lo que dificultaría la evaluación individual del rendimiento imparcial de cada prueba.

Reconocemos que la adquisición y el informe de MRI de la próstata son habilidades especializadas con una curva de aprendizaje y que los radiólogos involucrados en este ensayo informaron de un gran volumen de MRI por año (mediana, 300 MRI por año). Sugerimos que aquellos que reportan resonancias magnéticas de la próstata informen un alto volumen de escaneos bajo la supervisión de un radiólogo con experiencia en resonancia magnética de la próstata. Reconocemos que un cambio en el estándar de atención para el diagnóstico de cáncer de próstata implicaría cambios en los sistemas de atención médica para acomodar la capacidad de MRI adecuada y para satisfacer las necesidades de capacitación de radiólogos y urólogos. Desde una perspectiva de economía de la salud, los ahorros de costos con MRI, con o sin biopsia dirigida, sobre biopsia transrectal estándar guiada por ultrasonografía pueden surgir de la detección más temprana de cánceres clínicamente significativos, menos casos de cáncer insignificante diagnosticado y menos biopsias repetidas. Informes de otros estudios y en diferentes contextos sugieren que esta vía puede ser rentable a largo plazo.

En conclusión, en hombres con sospecha clínica de cáncer de próstata, encontramos que una vía diagnóstica que incluye evaluación del riesgo mediante MRI antes de la biopsia y biopsia dirigida con MRI en presencia de una lesión sugestiva de cáncer fue superior a la vía de diagnóstico de la ecografía transrectal estándar (Biopsia guiada).