En los últimos años una serie de publicaciones en cascada han ido haciendo replantearse el abordaje habitual, en centros de salud y hospitales, de los dolores relacionados con la artrosis. Cada vez han ido perdiendo más papel los fármacos que utilizamos comunmente y, como si fuera un aviso de la propia naturaleza, van adquiriendo relevancia los elementos que contextualizan ese dolor en el conjunto de la persona que lo padece. “Menos antiinflamatorios y más mejoras en la calidad de vida y las relaciones sociales” parece decirnos. La organización The Best Practice Advocacy Centre New Zealand (bpacnzhace una evaluación extensa y “basada en pruebas” de esta visión. Se traduce casi por completo a continuación.

Fuente: bpacnz Managing pain in osteoarthritis: focus on the person – bpac NZ

Puntos de práctica clave:

  • El ejercicio y la actividad física son tratamientos básicos; esto incluye el fortalecimiento muscular alrededor de la (s) articulación (es) afectada (s), manteniendo el rango de movimiento de la (s) articulación (es) afectada (s) y la capacidad aeróbica general.
  • La pérdida de peso puede producir mejoras significativas en los síntomas en personas con osteoartritis de articulaciones que soportan peso
  • Los AINE tópicos (sin aportacion estatal) o la capsaicina tópica (subsidiada con la aprobación de la Autoridad especial) se pueden utilizar como un enfoque de tratamiento de primera línea para pacientes con síntomas limitados a áreas específicas, como las articulaciones de la rodilla o los dedos
  • Paracetamol, hasta 4 g / día, es la medicina oral recomendada de primera línea
  • Los AINE orales producen una mayor mejoría en el dolor, la función articular y la rigidez que el paracetamol, pero tienen un mayor riesgo de efectos adversos y pueden no ser adecuados para algunos pacientes
  • Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides son útiles para las agudizaciones, proporcionando una reducción del dolor de hasta un mes

 

 

PARA SABER MÁS

 

 

La osteoartritis implica a las articulaciones, pero afecta a toda la persona


La osteoartritis es la forma más común de artritis, afecta al 10% de todos los adultos en Nueva Zelanda.1 La articulación de la rodilla está involucrada con mayor frecuencia, seguida de la osteoartritis de la cadera y luego otras articulaciones como las articulaciones pequeñas de las manos.1 la progresión de la osteoartritis es variable. La disminución funcional y el empeoramiento de los síntomas no son inevitables, y la mayoría de las personas no tienen síntomas lo suficientemente graves como para justificar el reemplazo de la articulación. Sin embargo, las personas con osteoartritis requieren un control continuo del dolor, en el contexto de cómo esto afecta su vida diaria. Además del dolor, las personas con osteoartritis a menudo informan pérdida de la función, trastornos del sueño, ansiedad, depresión y fatiga.2

Un marco sugerido para la evaluación y el tratamiento de pacientes con osteoartritis es “las cuatro P” (en Inglés). Esto destaca los problemas que son más significativos para el paciente y también se pueden utilizar para desarrollar objetivos específicos del paciente para el tratamiento: 3

  • Dolor (Pain): haga preguntas abiertas sobre la naturaleza y la aparición del dolor, p. ej. “Describa cómo se siente” en lugar de “¿es un dolor punzante?”
  • Rendimiento y función (Performance): pregunte cómo el dolor afecta la vida diaria del paciente, el sueño, la capacidad de realizar actividades laborales o recreativas, la movilidad y el autocuidado
  • Psicológico (Psychological): pregunte sobre el impacto emocional de cualquier dolor, p. ej. depresión, ansiedad, afectación de las relaciones y el pensamiento sobre el futuro
  • Historial médico pasado (Past medical history): considere si las comorbilidades aumentan las limitaciones funcionales del paciente o influyen en las opciones de tratamiento

 

Aliente a los pacientes a concentrarse en mantener la función y lograr los objetivos en lugar de reducir el dolor


La reducción del dolor es fundamental para el tratamiento de la osteoartritis, pero los pacientes pueden perder la motivación si la reducción en su dolor no es lo que esperaban. Intente crear expectativas basadas en mejorar la función y la calidad de vida, y minimizar las interrupciones durante las agudizaciones. Resaltando que un enfoque de tratamiento podría ayudar al paciente a seguir trabajando o haciendo una actividad que disfruta, puede ayudarlo a perseverar con la autogestión.

 

Acordar un cronograma de revisión

Discuta con el paciente una duración adecuada de seguimiento para una revisión dentro de su estrategia de manejo general. Una revisión anual puede ser apropiada para muchos pacientes, p. ej. aquellos que toman medicamentos regularmente para controlar el dolor, aquellos con comorbilidades o aquellos con osteoartritis que afectan a más de una articulación.2 La frecuencia de la revisión para otros pacientes dependerá de sus síntomas específicos y cuadro clínico.

 

Las imágenes a menudo no son necesarias


Las imágenes no son necesarias para diagnosticar la osteoartritis, pero pueden proporcionar a los médicos una mayor certeza en algunos casos4. Los resultados de los rayos X pueden ayudar a distinguir si los síntomas se deben a la osteoartritis u otro diagnóstico, como fractura sospechada o artropatía cristalina.2, 4 Generalmente no son necesarias radiografías rutinarias durante el seguimiento para pacientes con osteoartritis temprana ya que no influyen en el tratamiento4. Sin embargo, las radiografías pueden ser útiles si los pacientes tienen un cambio en su condición, como un aumento repentino en la gravedad de los síntomas o la falta de respuesta al tratamiento.2 En pacientes con osteoartritis más grave que son candidatos potenciales para una cirugía de reemplazo articular, se deben solicitar radiografías antes de derivarlos a atención secundaria.4

 

 

Los enfoques principales para controlar la osteoartritis no son farmacológicos


El ejercicio y la actividad física son las piedras angulares del tratamiento


El ejercicio apropiado y mantenerse activo es un objetivo clave para todos los pacientes con osteoartritis, independientemente de su edad, comorbilidad, gravedad o discapacidad del dolor.2 Se ha demostrado que las intervenciones con ejercicios reducen el dolor y el uso de medicamentos al tiempo que mejoran el funcionamiento físico, la fuerza muscular, el equilibrio estado de ánimo y calidad de vida.2 El ejercicio también tiene otros beneficios, como la pérdida de peso y la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular.

Una variedad de ejercicios y actividades son beneficiosos

El ejercicio idealmente debería incluir el fortalecimiento muscular alrededor de la (s) articulación (es) afectada (s), p. el fortalecimiento del cuádriceps para la osteoartritis de la rodilla y las actividades para mantener el rango de movimiento, así como la capacidad aeróbica general.2 Esto podría incluir caminar, usar un gimnasio, andar en bicicleta o nadar / hacer footing acuático. Incluir el ejercicio en un entorno de clase grupal puede producir mayores mejoras que si los pacientes solo ejercitan solos.2

Considere escribir una prescripción de ejercicios concretos y dieta saludable; esto puede ayudar a los pacientes a sentir que no se les está dando un asesoramiento general sobre el estilo de vida, sino que se les está ofreciendo un tratamiento específico basado en la evidencia para la osteoartritis.

Puede encontrar un folleto para pacientes con artritis que incluye información sobre cómo mantenerse activo y una guía para ejercicios específicos en: www.arthritis.org.nz/wp-content/uploads/2014/03/ARTHRITIS-NZ-Exercise-Book-Nov-2011 -FINAL-WEB.pdf

Arthritis New Zealand también enumera las clases de ejercicios para pacientes en algunas áreas: www.arthritis.org.nz/40228-2/

 

Asegure a los pacientes que el dolor en la osteoartritis no es necesariamente igual al daño

Los pacientes pueden considerar su experiencia de dolor como una señal del cuerpo para advertir sobre el daño. Centrarse en el dolor a menudo puede conducir a evitar el ejercicio y otras actividades.5 Explique a los pacientes que el vínculo entre el dolor y el daño no es tan directo en las condiciones asociadas con el dolor crónico como en situaciones de dolor agudo.5 Esto puede ayudar a tranquilizar a los pacientes de que es seguro hacer ejercicio, siempre que experimenten remisiones y sientan que es manejable cualquier dolor o malestar.5

Una dosis preventiva de un analgésico antes de la actividad física puede ser útil para algunos pacientes. Discuta las formas en que esto se puede hacer de manera segura, p. ej. asegurándose de que no excedan la dosis diaria máxima de su analgesia regular o dosis programadas para que coincidan con las sesiones de ejercicio (consulte la sección de tratamiento farmacológico a continuación para obtener más información sobre la analgesia).

 

Fomentar la pérdida de peso


Los pacientes con osteoartritis de las articulaciones que soportan peso que tienen sobrepeso u obesidad deben ser animados a perder peso. Una reducción del 5-10% del peso corporal inicial puede producir mejoras significativas en los síntomas, con una pérdida de peso de aproximadamente 10% puede resultar en una mejoría de los síntomas comparable al efecto de la cirugía de reemplazo de articulaciones.6, 7 La pérdida de peso resulta principalmente en una mejora en función física, pero algunos pacientes también pueden experimentar una reducción en el dolor.

La pérdida de peso también es beneficiosa si un paciente requiere una cirugía de reemplazo de articulaciones en el futuro; los pacientes que son obesos tienen mayores riesgos asociados con la cirugía, menos mejora en la función después del reemplazo articular y tasas más altas de cirugías adicionales en la articulación reemplazada.8

Actividades pautadas durante el día o la semana

La estimulación de la actividad es una estrategia utilizada para las afecciones asociadas con el dolor crónico. Los pacientes deben planificar actividades o ejercicios para que se dividan en porciones manejables que no agraven sus síntomas, p. ej. completar una tarea en múltiples bloques cortos de tiempo durante el día, en lugar de hacerlo todos a la vez por la mañana.5 Cuando se realiza de manera efectiva, esta estrategia puede ayudar a los pacientes a ganar confianza y sentirse en control, al poder continuar con sus actividades deseadas.5

En el sitio web www.tepou.co.nz/uploads/files/tehikuwai/tehikuwai-handout-chronicpain-fatigue.pdf se encuentra disponible un folleto para pacientes sobre el manejo del dolor crónico, que incluye actividad pautada.

Derivar a los pacientes a un fisioterapeuta o terapeuta ocupacional


La referencia a un fisioterapeuta puede ayudar a los pacientes a aprender técnicas que pueden ayudar a su equilibrio y fuerza. Un fisioterapeuta también puede guiar a los pacientes con respecto a calzado y dispositivos ortopédicos apropiados, como cuñas para zapatos, y el uso de ayudas para caminar, soportes para las articulaciones o aparatos ortopédicos para corregir cualquier mala alineación de las articulaciones.

Un terapeuta ocupacional puede proporcionar orientación sobre dispositivos de asistencia para pacientes con dificultad en las tareas de la vida diaria, como duchas o barras en la pared del baño, grifos especiales, herramientas de apertura de tarros y dispositivos de agarre.2 Los dispositivos de ayuda como estos pueden reducir el dolor y ayudar a los pacientes a mantener la función y la vida independiente, y puede ayudar a prevenir hospitalizaciones debido a caídas.9

 

 

 

Opciones de tratamiento farmacológico

 

Enfoques farmacológicos para controlar la osteoartritis.10

 

Tratamientos de primera línea:

 

  • Paracetamol:
    • Tiene una efectividad limitada en algunos pacientes, pero otros pueden obtener suficiente analgesia con paracetamol solo
    • Tiene un bajo riesgo de efectos adversos cuando se usa en dosis apropiadas
    • Puede reducir el uso de otros medicamentos, como los AINE orales y los opiáceos débiles.
  • Analgesia tópica para pacientes con pocas articulaciones afectadas o dolor localizado:
    • AINE tópicos: hay disponibles geles o aerosoles de diclofenaco e ibuprofeno sin aporte estatal
    • La capsaicina tópica está disponible y subsidiada con la aprobación de la Autoridad especial

 

Tratamientos de segunda línea:

  • AINE orales
  • Inyecciones intraarticulares de corticosteroides (para exacerbaciones)

 

Tratamientos de tercera línea:

  • Opioides débiles: codeína o tramadol

 

 

El paracetamol es de primera línea

El paracetamol se recomienda como el tratamiento farmacológico oral inicial para pacientes con osteoartritis. Es probable que el uso regular proporcione el mayor beneficio, aunque algunos pacientes pueden preferir usar paracetamol según sea necesario para el alivio intermitente del dolor.

El paracetamol no es tan efectivo en la osteoartritis como otros medicamentos orales, como los AINE, pero tiene un mejor perfil de seguridad y menor riesgo de efectos adversos.10, 12 En ensayos clínicos, los pacientes con osteoartritis que tomaron paracetamol regularmente a una dosis de 4 g / día tuvieron una reducción promedio del 18% en el dolor y una mejora del 15% en la función en comparación con los pacientes que tomaron placebo.2, 12, 13 Esto representa aproximadamente la mitad del beneficio proporcionado por los AINE orales en los ensayos clínicos12,13. Sin embargo, estos son promedios en todos los grupos de pacientes. los pacientes y la respuesta individual puede variar.

Los pacientes pueden tomar hasta 4 g / día de paracetamol, a menos que estén desnutridos, tengan un peso corporal inferior a 50 kg, estén deshidratados o tengan un alto consumo de alcohol; en estos casos, se recomienda una dosis máxima de 3 g / día para reducir el riesgo de hepatotoxicidad.14

Aconseje a los pacientes que toman paracetamol para el tratamiento de la osteoartritis que:

  • Eviten los productos de venta libre que contienen paracetamol, como los medicamentos contra el resfriado y la gripe
  • Mantener su consumo de alcohol dentro de las pautas recomendadas
  • Use ayudas de dosificación como cajas de pastillas para ayudar a tomar las dosis correctas en los intervalos correctos

Los farmacéuticos pueden ayudar vigilando a los pacientes a los que se les administre paracetamol si están tomando otros productos de venta libre, y aconsejándoles que eviten los productos que contienen paracetamol.

Paracetamol y toxicidad hepática potencial

Cuando se toma dentro de las dosis recomendadas, la hepatotoxicidad por paracetamol es rara.15, 16 Por ejemplo, en un ensayo aleatorizado controlado que incluyó aproximadamente 600 pacientes con osteoartritis que tomaron 4 g / día de paracetamol durante seis a 12 meses,  el 98% mantenían en los límites normales la  alanina aminotransferasa ( ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) .17 Estos pacientes no tenían enfermedad hepática preexistente y consumían alcohol dentro de los límites recomendados.17 Sin embargo, si se toma paracetamol en exceso de las dosis recomendadas, se produce la acumulación de metabolitos hepatotóxicos que pueden causar insuficiencia hepática y muerte. El paracetamol se debe prescribir con precaución a los pacientes que pueden estar en mayor riesgo de toxicidad hepática, como aquellos con bajo peso corporal (menos de 50 kg), con función hepática reducida o que regularmente beben alcohol.14

 

Los tratamientos tópicos son una opción de primera línea para pacientes con dolor localizado

Las guías clínicas enfatizan cada vez más los beneficios de los tratamientos tópicos para pacientes con osteoartritis leve a moderada, que se limitan a áreas específicas, como las articulaciones de la rodilla o los dedos. Esta estrategia de tratamiento debe considerarse en particular para los pacientes con dolor localizado que tienen contraindicaciones para el uso de AINE orales.18 Hay una falta de ensayos clínicos que evalúen si los tratamientos tópicos son eficaces para los pacientes con osteoartritis de cadera.19 Es probable que el costo sea la principal barrera para que los pacientes usen tratamientos tópicos; la capsaicina es la única opción subsidiada (con restricciones).

La capsaicina tópica (0.025%) está completamente subsidiada con la aprobación de la Autoridad Especial para pacientes con osteoartritis que no han mejorado lo suficiente con paracetamol y para quienes los AINE orales están contraindicados. La capsaicina tópica también se puede comprar sin receta. Según los informes, la capsaicina tópica reduce el dolor en un promedio del 25-30% en comparación con las aplicaciones de un placebo.21 Los pacientes deben aplicar una pequeña cantidad de crema en la articulación afectada, cuatro veces al día. A menudo se experimenta una sensación de ardor transitorio después de la aplicación.14 Recomiende a los pacientes que se laven las manos después de aplicar la crema de capsaicina para evitar la transferencia a otras áreas, como los ojos y la boca. Puede requerirse tratamiento durante una a dos semanas antes de que se logre una reducción del dolor.14, 20 La aplicación se puede reducir a dos veces al día21.

Los AINE tópicos disponibles en Nueva Zelanda incluyen geles o aerosoles de diclofenaco e ibuprofeno (todos sin subsidio). Se informa de que los AINE tópicos reducen el dolor en aproximadamente un 30% en promedio en comparación con las aplicaciones de un placebo2. Los AINE tópicos se absorben sistémicamente; sin embargo, la incidencia de efectos adversos como hemorragia gastrointestinal es menor en comparación con el uso de AINE orales22. Se debe aplicar de 2 a 4 g de un gel tópico con AINE a la articulación afectada de tres a cuatro veces al día.14, 23 Se pueden esperar mejoras significativas en los síntomas dentro de la primera semana de tratamiento, y puede haber una mejoría adicional en la semana siguiente23. Los pacientes pueden experimentar efectos adversos locales, como eritema o prurito.14

 

AINE orales: más eficaz que el paracetamol pero con un mayor riesgo de efectos adversos

 

Los AINE orales se pueden considerar para pacientes con dolor y molestias constantes a pesar de los enfoques no farmacológicos y el uso de paracetamol, o aquellos con síntomas más graves en el momento del diagnóstico, siempre que no tengan contraindicaciones.2 Los AINE pueden usarse en lugar de, o además de, paracetamol oral El objetivo debe ser que los pacientes usen AINE orales a la dosis efectiva más baja durante el tiempo más breve posible para minimizar el riesgo de efectos adversos, p.ej. solo durante un brote2. Algunos pacientes pueden requerir un uso continuo.

La evidencia sugiere que todos los AINE orales tienen una eficacia similar para la osteoartritis

Una gama de AINE no selectivos está disponible subsidiadamente en Nueva Zelanda, y celecoxib, un AINE selectivo de COX-2, también está ahora completamente subsidiado. Los AINE orales reducen el dolor en un 30-44%, que es aproximadamente el doble del efecto del paracetamol, y dan lugar a mayores mejoras en la función y la rigidez que los medicamentos con paracetamol o placebo.12, 18 No hay pruebas claras para sugerir que un AINE en particular (incluido celecoxib) sea superior en términos de eficacia para tratar pacientes con osteoartritis2. Por lo tanto, la decisión sobre qué AINE utilizar puede basarse en la respuesta y preferencia del paciente, su riesgo de efectos adversos y comorbilidades. Es posible que los pacientes necesiten probar más de un AINE para encontrar uno que les proporcione suficiente analgesia.

Las recomendaciones de dosificación para la prescripción de AINE para el tratamiento de la osteoartritis están disponibles en: www.nzf.org.nz/nzf_5476

 

Las formulaciones de liberación sostenida pueden ser preferidas por algunos pacientes

Las formulaciones de liberación sostenida de ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco y ketoprofeno están disponibles y subsidiadas. No hay evidencia de que una formulación de liberación sostenida de un AINE resulte en mejores resultados para los pacientes con osteoartritis que una preparación de liberación inmediata. Sin embargo, como las preparaciones de liberación sostenida están diseñadas para administrar gradualmente la dosis de AINE, esto puede evitar el dolor irruptivo, mejorar la adherencia y reducir los efectos adversos de la dosis máxima.

Una vez que un paciente ha sido estabilizado en un régimen diario de AINE, esto podría reemplazarse con una preparación de liberación sostenida de un AINE, generalmente una vez al día. La principal desventaja de utilizar una formulación de liberación sostenida es que las dosis “complementarias” generalmente no son posibles ya que esto excedería la dosis diaria máxima recomendada, p. ej. si se requiere analgesia adicional antes del ejercicio. Por lo tanto, una formulación de liberación sostenida sería menos adecuada para pacientes que experimentan niveles variables de dolor.


Todos los AINE tienen riesgos: considere el riesgo del paciente de efectos adversos antes de prescribir

Todos los AINE orales aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares y hemorragia gastrointestinal hasta cierto punto, y se asocian con un riesgo de nefrotoxicidad e interacciones medicamentosas.

El riesgo inicial de eventos cardiovasculares o hemorragias gastrointestinales (es decir, en ausencia de uso de medicamentos) aumenta con la edad y, por lo tanto, los pacientes mayores tienen un mayor riesgo de un evento adverso con el uso de AINE.

Las consideraciones previas a la prescripción de un AINE incluyen:

  • Los efectos adversos graves, como la lesión renal aguda, los efectos adversos cardiovasculares y la hemorragia gastrointestinal, pueden ocurrir dentro del primer mes de tratamiento24-26.
  • El riesgo de nefrotoxicidad aumenta en pacientes que toman otros medicamentos nefrotóxicos, p.ej. la combinación “triple whammy” de un AINE, inhibidor de la ECA y diurético, 18
  • El riesgo de nefrotoxicidad también aumenta en pacientes con enfermedad renal preexistente, hipovolemia, hipertensión, aterosclerosis o mayores de 65 años14.
  • El mayor riesgo de efectos adversos gastrointestinales con el uso de AINE aumenta aún más si los pacientes también toman aspirina a dosis bajas9.

Considerar el uso de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) para la protección gastrointestinal en pacientes a los que se prescribió AINES mayores de 65 años o con mayor riesgo de efectos adversos gastrointestinales27. Celecoxib tiene un menor riesgo de efectos adversos gastrointestinales que los AINE no selectivos. y este riesgo es aún menor cuando se prescribe con un IBP.28 El uso de un AINE no selectivo con un IBP se asocia con un riesgo de efectos adversos gastrointestinales comparable al uso de celecoxib solo.28 Los antagonistas del receptor de histamina (por ejemplo, ranitidina) no proporcionan una reducción suficiente en el riesgo de efectos adversos gastrointestinales con el uso de AINE.2, por lo tanto, no se recomiendan. 28 La dispepsia es un efecto adverso frecuente independientemente de la selectividad de COX-2.

Para obtener más información sobre celecoxib, incluida una discusión sobre los riesgos y los beneficios en comparación con otros AINE, ver: “Celecoxib: la necesidad de saber para la prescripción segura”, www.bpac.org.nz/2018/celecoxib.aspx

 

 

Los analgésicos utilizados para el tratamiento del dolor neuropático no son efectivos para la osteoartritis


Los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina o la pregabalina no se recomiendan en pacientes con osteoartritis debido a la falta de eficacia o saldos desfavorables de los beneficios a los riesgos, a menos que haya otras razones para prescribir, p. el paciente tiene dolor con un componente neuropático2.

 

Tratamiento escalonado durante un brote de osteoartritis

Los pacientes que tienen síntomas continuos o un brote pueden escalar a la siguiente etapa del tratamiento. Por ejemplo, a los pacientes que han sido bien controlados con paracetamol se les puede recetar un AINE oral durante un brote18.

También considere usar una combinación de medicamentos que tengan diferentes mecanismos de acción, p. AINE tópicos combinados con paracetamol o AINE orales con corticosteroides intraarticulares (ver a continuación). Esto puede producir un mejor alivio del dolor con menos efectos adversos que las dosis más altas de un solo medicamento.9

Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides pueden ser útiles para las agudizaciones

Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides producen reducciones a corto plazo del dolor (por ejemplo, un mes), pero no mejoran la función o la rigidez de la articulación.2 Por lo tanto, es más probable que sean útiles para tratar las agudizaciones. Se recomienda un período de tres meses entre las inyecciones.29 Las inyecciones intraarticulares conllevan un riesgo muy pequeño de infección, con tasas informadas que varían de 1 en 3.000 a 1 en 50.000 inyecciones.30 Las inyecciones intraarticulares deben administrarse en condiciones asépticas para minimizar esto. 

El acetónido de triamcinolona, ​​el fosfato de dexametasona y el acetato de metilprednisolona para inyección están completamente subsidiados, y el acetato de betametasona + betametasona fosfato sódico para inyección está parcialmente subsidiado; vea el NZF para las recomendaciones de dosificación: www.nzf.org.nz/nzf_5565. Hasta cinco inyecciones de fosfato de dexametasona están disponibles en la orden de suministro de un profesional.

 

Es poco probable que las inyecciones de ácido hialurónico intraarticular sean efectivas

Muchas guías clínicas ya no recomiendan el uso de ácido hialurónico intraarticular debido a la falta de eficacia10.

 

Pacientes con síntomas continuos o severos


Muchos pacientes con osteoartritis tienen exacerbaciones y remisiones, pero en general sus síntomas permanecen en la misma intensidad. Sin embargo, algunos pacientes experimentarán una progresión moderada a severa de los síntomas y, por lo tanto, es posible que sea necesario intensificar el tratamiento del dolor31.

Las guías clínicas recomiendan que los opiáceos débiles, como la codeína o el tramadol, se reserven para su uso en pacientes que no mejoran suficientemente, no toleran o tienen contraindicaciones para el paracetamol, los tratamientos tópicos o los AINE orales.10 La evidencia sugiere que los opioides más fuertes pueden tener de pequeños a moderados beneficios, sin embargo, esto puede no ser suficiente para equilibrar los riesgos de los efectos adversos asociados con estos medicamentos, como caídas, somnolencia, estreñimiento y adicción.10

Se recomienda derivar a un Programa de Acción de Movilidad si los pacientes tienen síntomas continuos o severos a pesar del uso de enfoques no farmacológicos y farmacológicos estándar, o si tienen contraindicaciones para estos tratamientos.

Se puede obtener más información sobre el Programa de Acción de Movilidad en: www.health.govt.nz/our-work/preventative-health-wellness/mobility-action-programme

La derivación a un cirujano ortopédico para el reemplazo de articulaciones puede ser una opción en pacientes con síntomas graves y continuos. Los factores que contribuyen a esta decisión incluyen el nivel de dolor del paciente, la interrupción del sueño, las limitaciones de las actividades diarias y el impacto psicológico de sus síntomas y si pueden someterse a cirugía de manera segura.

 

Evidencia limitada para opciones de tratamiento alternativas para la osteoartritis


Los tratamientos complementarios o alternativos generalmente no se recomiendan en el tratamiento de la osteoartritis, debido a la falta de pruebas de calidad o evidencia de que son ineficaces (ver secciones a continuación). Con el fin de guiar las discusiones con los pacientes con respecto al uso de tratamientos alternativos

 

 

PARA SABER MÁS

 

Dudoso papel del paracetamol en el lumbago

Fuente: Managing back pain and osteoarthritis without paracetamol; BMJ 2015; 350 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.h1352 (Published 31 March 2015) Cite this as: BMJ 2015;350:h1352

Resumen

Paracetamol (acetaminofén) es un medicamento con el que todos estamos familiarizados. Es barato, fácilmente disponible en el mercado, y es un lugar común en gabinetes de medicina familiar en todo el mundo. Confiamos en él en el medio de la noche para calmar las fiebres infantiles, y por lo general es nuestro fármaco de primera elección para una amplia gama de trastornos musculoesqueléticos dolorosos, incluida la osteoartritis y el dolor espinal. Sin embargo, nuevas pruebas en un documento vinculado de Machado y sus colegas (doi: 10.1136 / bmj.h1225) arrojan dudas sobre la eficacia y la seguridad del paracetamol y cuestionan su lugar como nuestro analgésico de primera elección.1

En su revisión sistemática y metaanálisis que examinaron la eficacia y seguridad del paracetamol para el dolor espinal y la osteoartritis, Machado y sus colegas sintetizaron pruebas de 13 ensayos controlados aleatorios1. Informan que existe evidencia de “alta calidad” de que el paracetamol es ineficaz para reducir el dolor intensidad y discapacidad en pacientes con dolor lumbar y evidencia de “alta calidad” de que el paracetamol produce un efecto significativo pero no clínicamente importante sobre el dolor y la discapacidad en pacientes con osteoartritis. Si bien los eventos adversos se informaron a un nivel similar al observado con placebo, los pacientes que tomaban paracetamol tenían casi cuatro veces más probabilidades de tener resultados anormales en las pruebas de función hepática. Estos hallazgos nos alientan a reevaluar el papel del paracetamol como el analgésico clave en el manejo de la osteoartritis y el dolor espinal.

El dolor espinal y la osteoartritis son razones comunes para buscar atención médica, representando alrededor del 10-15% de todas las consultas con un médico general. El manejo de estos pacientes puede ser un desafío y se ve agravado por la evidencia emergente sobre la seguridad y efectividad de los medicamentos de uso común que entra en conflicto con la práctica clínica establecida y las guías publicadas. Cambiar el comportamiento de los médicos y sus pacientes es notoriamente difícil, pero los hallazgos de Machado y sus colegas enfatizan que ha llegado el momento de desviar nuestra atención de las tabletas como la opción predeterminada para controlar el dolor musculoesquelético crónico. Los tratamientos no farmacológicos funcionan, son seguros y tienen beneficios que van más allá del sistema musculoesquelético. El desafío para los pacientes, los proveedores de atención médica y los responsables de la formulación de políticas es cómo garantizar el acceso, la aceptación y la adhesión a estos enfoques de autogestión.

 

Antiinflamatorios tópicos efectivos en el dolor de la artrosis

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos tópicos (aplicados en la piel) (NSAID) proporcionan significativamente más participantes con osteoartritis de la rodilla o de la mano con buenos niveles de alivio del dolor que el placebo (simulacro). No hay evidencia de otras afecciones dolorosas crónicas. Los mejores datos fueron para diclofenaco tópico, donde hubo estudios grandes y de buena calidad. La forma en que se fabrica el producto puede influir en su eficacia, ya que el diclofenaco en una sustancia llamada DMSO ofrece mejores resultados que el gel de diclofenaco en esta revisión. Por cada seis participantes tratados con solución de diclofenaco, uno experimentará un buen nivel de alivio del dolor durante 8 a 12 semanas; con gel de diclofenaco, 11 participantes deben ser tratados para beneficiarse.

Las reacciones cutáneas (en su mayoría leves) fueron más frecuentes con los AINE tópicos que con el placebo o los AINE, pero hubo una reducción de los eventos adversos gastrointestinales en comparación con los AINE administrados por vía oral. Por cada 16 participantes tratados con diclofenac tópico, es probable que experimente una reacción cutánea local, y por cada 50 tratados, uno se retirará debido a problemas inaceptables. Los eventos adversos graves fueron poco comunes.

 

Ni la glucosamina ni el condroitin sulfato proporcionan alivio para los pacientes con osteoartritis sintomática de la rodilla.

Fuente; Choosing Wisely. American Academy of Orthopaedic Surgeons

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