A continuación se traduce la herramienta producida por la Agencia de Evaluación de Tecnologías francesa (HAS) para decidir el uso apropiado de los tratamientos de pacientes con infección por Helicobacter Pylori (en Francia).

Fuente: Adecuación de la atención: diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en adultos

Fecha de validación
Mayo de 2017

Introducción

Las herramientas de idoneidad «Diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori en adultos» y «Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en adultos» fueron producidas por la Autoridad Nacional de Salud de Francia (HAS) en asociación con el Consejo Nacional de Gastroenterólogos de Francia.
Están destinados principalmente para gastroenterólogos y médicos generales, pero también para todos los profesionales de la salud involucrados en el diagnóstico o tratamiento de pacientes infectados con Helicobacter pylori (H. pylori).
La infección por H. pylori es causada por una bacteria que coloniza exclusivamente la mucosa gástrica y cuya transmisión es de humano a humano. La prevalencia de la infección es de alrededor del 15 al 30% en Francia. H. pylori juega un papel importante en el desarrollo de úlcera gastroduodenal y cáncer gástrico (adenocarcinoma y linfoma MALT). El tratamiento de la infección demostró su eficacia para prevenir la aparición de cáncer gástrico y la recurrencia de úlcera gástrica y duodenal. Conduce a una remisión duradera del linfoma gástrico MALT de bajo nivel. Sin embargo, la progresión de la resistencia bacteriana a los antibióticos, en particular a la claritromicina (22% de las cepas), significa que existe la necesidad de adaptar las prácticas diagnósticas y terapéuticas.
El análisis de bases de datos y las encuestas de práctica entre gastroenterólogos y médicos generales que toman a pacientes infectados, han demostrado algunas prácticas inapropiadas con respecto a las indicaciones y modalidades de la prueba o el tratamiento con H.pylori.
Para responder a estos problemas, se produjeron dos herramientas de idoneidad que incluyen recomendaciones breves y algoritmos: uno para el diagnóstico y el otro para el tratamiento, destinado a ayudar a los profesionales a tomar decisiones para el diagnóstico y tratamiento de pacientes infectados. Sus objetivos son mejorar la adecuación y la calidad de la atención y prevenir mejor el cáncer gástrico, teniendo en cuenta la necesidad de preservar la ecología bacteriana y limitar el desarrollo de resistencia a los antibióticos, teniendo en cuenta la alta tasa de resistencia a la claritromicina en Francia.

  • La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) juega un papel importante en el desarrollo de la úlcera gastroduodenal y cáncer gástrico (adenocarcinoma y linfoma MALT). El tratamiento de la infección demostró su eficacia para prevenir la aparición de cáncer gástrico y recurrencias de úlcera gástrica y duodenal. Conduce a una remisión duradera del linfoma gástrico MALT de bajo nivel. Sin embargo, la progresión de la resistencia bacteriana a los antibióticos, en particular a la claritromicina (22% de las cepas), significa que es necesario adaptar las prácticas diagnósticas y terapéuticas.
  • Las encuestas de práctica y los análisis de bases de datos han revelado desviaciones de las prácticas recomendadas. Por ejemplo, no se conoce bien la indicación del test de Helicobacter pylori en caso de antecedentes familiares de cáncer gástrico, no siempre se realizan biopsias  durante la gastroscopia y la serología a veces se utiliza de forma errónea para controlar la erradicación.
  • Esta guía es una ayuda para que los profesionales tomen decisiones sobre pacientes adultos infectados con H. pylori. Su objetivo es mejorar la calidad de la atención de los pacientes infectados con H. pylori y la prevención del cáncer gástrico y úlcera gastroduodenal, conservando la ecología bacteriana y reduciendo la presión slectiva.
  • Es esencial que la presencia de H. La infección por pylori debe demostrarse antes de cualquier tratamiento de erradicación.
  • El tratamiento no es urgente: en caso de embarazo o lactancia, el tratamiento debe diferirse.
  • El tratamiento debe guiarse en la medida de lo posible en función de la susceptibilidad a antibióticos, en particular a la claritromicina. En 2017, determinar la susceptibilidad al antibiótico del H Pylori se basa en un cultivo de biopsia gástrica para posibilitar la evaluación de la susceptibilidad a todos los antibióticos y guiar el tratamiento. Las pruebas de amplificación genética pueden detectar mutaciones responsables de la resistencia a la claritromicina, pero estas pruebas no se reembolsan.
  • En ausencia de pruebas de sensibilidad a antibióticos, el tratamiento será empírico por defecto.
  • El éxito del tratamiento depende de la información y participación del paciente (importancia del cumplimiento del tratamiento y finalización ) y la organización de la atención coordinada entre el gastroenterólogo y el médico de atención primaria.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tratamiento guiado por la prueba de susceptibilidad a antibióticos

Cuando la prueba de susceptibilidad a antibióticos está disponible en un paciente, el tratamiento recomendado es una triple terapia guiada combinando un inhibidor de la bomba de protones (IBP) y dos antibióticos durante 10 días

 

  • En caso de susceptibilidad a la claritromicina, prescripción de una terapia triple combinando un IBP, amoxicilina y claritromicina.
  • En caso de resistencia a la claritromicina, prescripción de una terapia triple combinando un IBP, amoxicilina y levofloxacina, si es una cepa susceptible a la levofloxacina. Si la cepa es resistente a la levofloxacina, se debe prescribir una cuadruple terapia con bismuto que combine omeprazol, sal de bismuto, tetraciclina y metronidazol.
  • En Francia, un producto, Pylera®, es una combinación de tetraciclina y metronidazol con subcitrato de bismuto. En combinación con omeprazol , tiene autorización de comercialización en pacientes infectados con H. pylori que tienen una úlcera gástrica o duodenal activa o en caso de antecedentes de úlcera. Pylera® es el sujeto de un plan de gestión de riesgos ANSM, que incluye en particular un programa de monitoreo nacional mejorado, con el objetivo de monitorear los efectos neurológicos potencialmente relacionados con el bismuto y que pueden ser indicativos de encefalopatía por bismuto. Es importante no exceder los 10 días de tratamiento. Si se presentan síntomas neurológicos, debe interrumpirse inmediatamente.
  • En caso de alergia documentada a la amoxicilina y una cepa sensible a la claritromicina, se debe prescribir una terapia triple que combine un IBP, claritromicina y metronidazol.
  • En caso de alergia documentada a la amoxicilina y una cepa resistente a la claritromicina, prescripción de una terapia cuádruple de bismuto. En caso de fallo, solicite la opinión de un especialista (Centro Nacional de Referencia de Francia para Campylobacter y Helicobacter).

 

 

Tratamiento empírico (en ausencia de pruebas de susceptibilidad a antibióticos)

Tratamiento de primera línea recomendado

  • Tratamiento cuádruple “concomitante” durante 14 días que combina un IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol.

    • La terapia cuádruple “concomitante” reemplaza la terapia “secuencial” debido a una mejor eficacia, especialmente en cepas de H pylori con resistencia a la claritromicina.
  • O
  • Terapia cuádruple con bismuto durante 10 días combinando omeprazol con una sal de bismuto, tetraciclina y metronidazol

    • Se debe considerar la terapia cuádruple de bismuto en caso de uso previo de macrólidos o alergia a la amoxicilina.

 

Tratamiento de segunda línea recomendado

  • No recetar nuevamente la terapia cuádruple utilizada en primera línea y verificar el cumplimiento del tratamiento.
  • En pacientes que recibieron terapia cuádruple “concomitante” en primera línea, se prescribe una terapia cuádruple de bismuto.
  • En pacientes que recibieron terapia cuádruple de bismuto en primera línea, se prescribe una terapia cuádruple “concomitante”.
  • Después del  fracaso de una terapia cuádruple de bismuto en un paciente alérgico a amoxicilina, prescripción de un tratamiento guiado por la prueba de susceptibilidad a antibióticos.

 

En caso de fracaso de la erradicación después de 2 líneas de tratamiento.

  • Gastroscopia con biopsias para pruebas de susceptibilidad a antibióticos por cultivo de biopsia.
  • Prescripción de un tratamiento guiado basado en la opinión de un especialistaCentro Nacional de Referencia Francés para Campylobacter y Helicobacter).

 

Dosis de medicamentos en adultos con función renal normal en los estudios analizados

  • Amoxicilina:1 g BID.́
  • Claritromicina:500 mg BID.́
  • Levofloxacina:500 mg/diaQD.́
  • Metronidazol:500 mg BID.́
  • Pylera®: 3 cápsulas QID (después de las comidas en la mañana, al mediodía, al anochecer y antes de acostarse, con un vaso grande de agua) combinado con omeprazol 20 mg por la mañana y por la noche, insistiendo en la importancia de la adherencia a este QIDdosing.
  • PPI:una dosis BID (esomeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg) durante las comidas.

 

Precautions

As the information contained in the Marketing Authorisations is subject to change, at the time of the prescription of the
product it is advisable to ensure compliance, especially with the contraindications and the warnings and precautions,
with a particular focus on drug interactions.
Refer to the information available on the French Public Drug Database, available online at:
http://base-donnees-publique.
medicaments.gouv.fr

Control de erradicación de rutina al menos 4 semanas después del final del tratamiento

El control de la erradicación debe realizarse rutinariamente después de cada línea de tratamiento.

  •  La prueba de aliento con urea es un método confiable para verificar la eficacia de la erradicación, siempre que se realice al menos 4 semanas después de la interrupción de los antibióticos y al menos 2 semanas después de la interrupción de los IBP.
  • La prueba del antígeno fecal es una alternativa a la prueba de aliento con urea, pero esta prueba no se reembolsa.

 

Información y participación del paciente


El paciente debe ser informado por el profesional de la salud sobre:

    • Infección por H. pylori y los riesgos asociados con esta infección (úlcera gástrica, cáncer gástrico);
    • los beneficios y riesgos de la gastroscopia (si está indicada);
    • la eficacia del tratamiento propuesto;
    • las incomodidades y los efectos secundarios del tratamiento propuesto. Estos son comunes, pero rara vez requieren la interrupción del tratamiento: principalmente trastornos gastrointestinales (que incluyen náuseas, diarrea, vómitos, trastornos del gusto, dispepsia), dolor de cabeza, mareos. Se han descrito otros efectos secundarios más graves pero poco frecuentes en relación con uno u otro de los componentes de los tratamientos (consulte el resumen de las características del producto disponible en la base de datos de PublicDrug de Francia, accesible por Internet en: http: // base-donnees- publique.medicaments.gouv.fr);
    • Los detalles del tratamiento propuesto (molécula, dosis, cantidad de dosis diarias, tiempo en relación con las comidas, etc.) y las precauciones que deben tomarse (conocimiento del efecto antabuse en caso de consumo de alcohol al tomar metronidazol o Pylera®, evitando la fotosensibilidad al tomar levofloxacina o Pylera®);
    • la necesidad de tomar el tratamiento hasta completarlo para una eficacia óptima y notificar al médico en caso de efectos secundarios;
    • la importancia del control de la erradicación considerando los niveles de resistencia observados en Francia;
    • las condiciones y métodos para realizar el control de erradicación mediante la prueba de aliento con urea:
      • realizar la prueba al menos 4 semanas después de la interrupción de los antibióticos y al menos 2 semanas después de la interrupción de los inhibidores de la bomba de protones,
      • compra de la prueba de aliento de urea en la farmacia,
      • realizar la prueba en condiciones de ayuno en el laboratorio clínico,
    • la importancia deH. pruebas de infección pylori en familiares del paciente (padres, hermanos, hijos), en presencia de lesiones precancerosas o cancerosas en el estómago

 Los médicos deben asegurarse de que el paciente comprenda adecuadamente la información provista.

Los médicos también deben promover la participación de sus pacientes en el proceso de toma de decisiones sobre diagnóstico, tratamiento y seguimiento, teniendo en cuenta sus valores y preferencias.

 

Para saber más

Helicobacter – Rapport d’élaboration