Fuente: Therapeutic Letter. Using Best Evidence for the Management of Hypertension. September 15, 2017

 

Introduccción

La tensión arterial elevada, comúnmente conocida como hipertensión, es frecuente y se ha convertido en un “gran negocio”. Como resultado, mucho de lo que se escribe acerca de la hipertensión es conflictivo e influenciado por intereses creados. Por lo tanto, es importante saber cómo encontrar la evidencia menos sesgada. Añadir a la complejidad, el término “evidencia” se usa de muchas maneras diferentes con muchos significados. Este artículo usa el término “evidencia” para referirse al conocimiento recogido de revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios (ECA) diseñados para responder a la pregunta clínica de interés. Utilizamos este enfoque para 4 escenarios clínicos prácticos que cubren más del 90% de los problemas de gestión de la hipertensión en una práctica típica de atención primaria. Obsérvese que las mediciones de la presión arterial en los ECA usaron lecturas múltiples de tensión arterial en estado de reposo con una técnica confiable y rigurosa.

 

¿Cuál es la evidencia para el tratamiento farmacológico de la hipertensión moderada a grave (> 160/100) en personas ≥ 60 años?

 

La pregunta relevante es: ¿En un adulto mayor (≥60 años) con una presión arterial> 160/100 mmHg, el tratamiento antihipertensivo reduce la mortalidad o la morbilidad en comparación con placebo o ningún tratamiento?

Esta es la pregunta formulada en una Revisión Cochrane publicada en 2009.1 La revisión incluye los 13 ECAs relevantes, con más de 23,000 personas. La respuesta es que el tratamiento farmacológico reduce el resultado más importante para los pacientes, los eventos cardiovasculares totales (accidente cerebrovascular fatal y no fatal, infarto de miocardio mortal y no fatal e insuficiencia cardiaca congestiva fatal y no fatal), el riesgo relativo (RR) a 5 años  0,72 [0,68, 0,77], la reducción del riesgo absoluto (ARR) 4,3%, NNT = 24. Esto significa que aproximadamente 24 personas con hipertensión moderada a grave deben ser tratadas con fármacos durante 5 años para que una persona evite un evento cardiovascular adverso. Los daños graves causados ​​por los fármacos antihipertensivos no se informan de manera que puedan analizarse. Sin embargo, podemos estar razonablemente seguros de que los beneficios del tratamiento con fármacos superan los daños dado que la mortalidad total (una medida tanto de beneficio como de daño) también se redujo: 5 años RR 0,90 [0,84, 0,97], ARR 1,2%, NNT = 83 .

Estos hallazgos son relevantes para las personas de 60 años o más con elevaciones moderadas a graves de la PA (> 160/100 mmHg), incluida la hipertensión sistólica aislada. La mayoría de los pacientes en esta revisión sistemática tenían como objetivo la prevención primaria y fueron tratados con terapia escalonada comenzando con una tiazida. Alrededor del 35 al 40% de los pacientes tratados con fármacos no alcanzaron los objetivos de presión arterial <160/90 mmHg. La evidencia provenía principalmente de ensayos no financiados por la industria y se consideró confiable (por ejemplo, bajo riesgo de sesgo).

¿Cuál es la evidencia del tratamiento farmacológico de la hipertensión en personas de 18 a 59 años de edad?


Una revisión Cochrane reciente2 sugiere que para este grupo de edad con hipertensión leve a moderada (140-179 / 90-109), los fármacos antihipertensivos reducen los eventos cardiovasculares totales: RR 0,78, [0,67 a 0,91], ARR 0,9%, NNT = 122 , debido principalmente a una reducción en el accidente cerebrovascular. Sin embargo, la calidad de la evidencia era baja.

¿Cuál es la evidencia para los medicamentos para la hipertensión leve (140-159 / 90-99)?


Esta pregunta también fue tamben estudiada en una revisión Cochrane.3 Sólo un pequeño ECA limitó los participantes a personas cuya TA estaba dentro de este rango. Por lo tanto, los autores de la revisión también necesitaban obtener datos de pacientes individuales de ensayos grandes que incluyeran personas con hipertensión leve a moderada, y analizar sólo aquellos en el rango de hipertensión leve en la línea de base. Esta revisión se basó en 4 ECA con aproximadamente 7000 personas. No se encontró una reducción en los eventos cardiovasculares totales en comparación con el placebo o ningún tratamiento: RR de 5 años 0,97 [0,72, 1,32].

Esta revisión concluyó que los fármacos antihipertensivos para adultos (prevención primaria) con hipertensión leve no han demostrado reducir la mortalidad o la morbilidad en los ECA. Se necesitan más ECA en esta población prevalente para saber si los beneficios del tratamiento exceden los daños. Además, el 9% de los pacientes suspendieron el tratamiento debido a los efectos adversos. Si los ensayos futuros muestran un beneficio, es probable que la magnitud sea menor que la de la hipertensión moderada a grave (por ejemplo, un NNT estimado de 50 a 100 durante 5 años en el mejor de los casos).

 

Si la terapia con medicamentos es apropiada, ¿qué clase de fármacos es la mejor para utilizar en primera línea?


Esta pregunta se estudia en 5 revisiones en la Cochrane Library.4-8 Una revisión compara las clases de fármacos de primera línea versus placebo4 y las otras comparan las diferentes clases de fármacos en los ensayos de forma directa. Todos llegan a las mismas conclusiones. No hay evidencia de que la mortalidad total difiera según la clase de fármaco inicial utilizada. Sin embargo, existen diferencias entre las clases de fármacos para la morbilidad grave. Los alfa-bloqueantes y los betabloqueantes son inferiores a otras clases de fármacos para reducir los eventos cardiovasculares totales. El uso inicial de bloqueadores de los canales de calcio aumenta la hospitalización y la muerte por insuficiencia cardiaca congestiva en comparación con las tiazidas, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina. Las tiazidas reducen el ictus en comparación con fármacos que inhiben el sistema renina angiotensina. Teniendo en cuenta las 5 revisiones, las dosis bajas de tiazidas son la mejor clase para usar en primar lugar con el fin de reducir la morbilidad general en las personas con hipertensión. También hay una revisión Cochrane reciente que muestra una falta de evidencia para comenzar con terapia combinada (enalapril + hidroclorotiazida u otras combinaciones).

 

¿Cuál es la presión arterial objetivo óptima?


En las personas con hipertensión que requieren tratamiento con fármacos, intentar alcanzar un objetivo inferior de la PA (<135/85 mmHg) en comparación con un objetivo tradicional de la PA (<140-160 / 90-100 mmHg) cambia la mortalidad y la morbilidad en los ECA? Los ensayos de diferentes objetivos de BP no pueden ser cegados. Por lo tanto, es importante centrarse en los resultados objetivos que miden tanto los beneficios como los daños: mortalidad total y total de personas que experimentan al menos un evento adverso grave (SAE). Esta revisión se está actualizando para incluir ensayos más recientes, incluyendo el SPRINT.11,12 El análisis actualizado muestra que en 11 ECA con más de 38.000 participantes, los objetivos más bajos no redujeron la mortalidad total: RR = 0,95 [0,86]. Los SAE totales (informados en 3 ECA) tampoco se redujeron: RR 1,03 [0,99, 1,08].

Las conclusiones de este análisis actualizado (como la revisión original) son que los objetivos de la PA inferiores al objetivo tradicional de <140-160 / 90-100 mmHg no dan como resultado una mortalidad total y SAEs totales más bajas. No se ha demostrado que los beneficios de los objetivos más bajos de la PAI compensen los daños en ninguna población, incluida la diabetes.13 En la gestión de la hipertensión, los objetivos de la PA deben ser los utilizados en la mayoría de los ECA: <160 mmHg sistólica y <90 mmHg diastólica. Es importante apreciar que incluso estos objetivos no pueden alcanzarse en al menos un tercio de los pacientes.

 

Conclusiones

  •  El tratamiento con fármacos antihipertensivos reduce modestamente la mortalidad y morbilidad en personas ≥ 60 años con hipertensión moderada a grave (> 160/100).
  •  Los diuréticos tiazídicos en dosis bajas son la mejor clase de fármaco para iniciar la terapia.
  • En la hipertensión leve (140-159 / 90-99) no se ha demostrado que los fármacos antihipertensivos reduzcan la mortalidad y la morbilidad.
  • Los objetivos de tratamiento de la presión arterial deben ser los utilizados en los ECA (<140-160 / 90-100), ya que no se ha demostrado que los objetivos de BP más bajos tengan un beneficio neto para la salud.

 

References

  1. Musini VM, Tejani AM, Bassett K, Wright JM. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD000028. DOI: 10.1002/14651858.CD000028.pub2
  2. Musini VM, Gueyffier F, Puil L, et al. Pharmacotherapy for hypertension in adults 18 to 59 years. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 8. Art. No.: CD008276. DOI: 10.1002/14651858.CD008276.pub2
  3. Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD006742. DOI: 10.1002/146551858.CD006742.pub2
  4. Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001841. DOI: 10.1002/14651858.CD001841.pub2
  5. Chen N, Zhou M, Yang M, et al. Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD003654. DOI: 10.1002/14651858.CD003654.pub4
  6. Wiysonge CS, Bradley HA, Volmink J, et al. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD002003.
    DOI: 10.1002/14651858.CD002003.pub5
  7. Xue H, Lu Z, Tang WL, et al. First-line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD008170. DOI: 10.1002/14651858.CD008170.pub2
  8. Reinhart M, Musini VM, Salzwedel DM, et al. First-line diuretics versus other classes of antihypertensive drugs for hypertension (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD008161. DOI: 10.1002/14651858.CD008161.pub2
  9. Garjón J, Saiz LC, Azparren A, et al. First-line combination therapy versus first-line monotherapy for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD010316. DOI: 10.1002/14651858.CD010316.pub2
  10. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD004349. DOI: 10.1002/14651858.CD004349.pub2
  11. SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Eng J Med. 2015; 373 (22): 2103-16. DOI: 10.1056/NEJMoa1511939
  12. Therapeutics Initiative. Does SPRINT change our approach to blood pressure targets? Therapeutics Letter. 2016 (Jan-Feb); 98:1-2. LINK: www.ti.ubc.ca/letter98
  13. Arguedas JA, Leiva V, Wright JM. Blood pressure targets for hypertension in people with diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD008277. DOI: 10.1002/14651858.CD008277.pub2

 

PARA SABER MÁS

First-line drugs for hypertension