Fuente : http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=88434&pagina=1

Autor: Vinay Prasad, Jeanne Lenzer, David H Newman Fuente: BMJ 2016;352:h6080 Why cancer screening has never been shown to “save lives”—and what we can do about it?

 

Fuente: Division of Hematology and Medical Oncology, Knight Cancer Institute, Oregon Health and Science University, Portland, OR 97239, USA ; New York, USA; Department of Emergency Medicine, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

¿Por qué nunca se ha demostrado que el cribado del cáncer salve vidas?

“Los daños del cribado son ciertos, pero los beneficios en la mortalidad general no lo son”
 100409162805_sp_gal_vie_6
Autor: Vinay Prasad, Jeanne Lenzer, David H Newman Fuente: BMJ 2016;352:h6080 Why cancer screening has never been shown to “save lives”—and what we can do about it?

 

Introducción

El concepto de que el cribado del cáncer salva vidas se basa en el menor número de muertes por el cáncer en cuestión. Vinay Prasad y col. sostienen que el punto de referencia debe ser la reducción de la mortalidadgeneral, y esperan contar con estándares de evidencias para el cribado del cáncer más elevados.

A pesar de la creciente apreciación de los daños que ocasiona el cribado del cáncer, sus defensores siguen afirmando que el cribado “salva vidas.” Sin embargo, esta afirmación se apoya en la reducción de la mortalidad específica de la enfermedad más que en la reducción de la mortalidad general.

El uso de la mortalidad específica de la enfermedad en lugar de la mortalidad general priva a las personas de la información sobre su principal preocupación: la reducción de su riesgo de muerte. Aunque algunas personas pueden tener razones personales para querer evitar un diagnóstico específico, la responsabilidad recae en los prestadores, quienes deben proporcionar información clara sobre la enfermedad específica y la mortalidad global, y asegurar que se tiene siempre en cuenta el objetivo general de la asistencia sanitaria que es mejorar la cantidad y calidad de vida.

En este artículo se argumenta que el punto de referencia para juzgar y discutir el cribado es la mortalidad general, para poder establecer la manera de mejorar las evidencias en las que se basa.

¿Por qué el cribado del cáncer podría no reducir la mortalidad general?

“La detección del cáncer podría reducir la mortalidad específica sin reducir significativamente la mortalidad general”

Las discrepancias entre la mortalidad específica de la enfermedad y la mortalidad general surgieron de las conclusiones de 7 de 12 ensayos aleatorizados sobre el cribado del cáncer. A pesar de que en la mayoría de los estudios la mortalidad específica de la enfermedad se redujo, la mortalidad general no mostró cambios e incluso aumentó. En los casos en los que se observaron reducciones tanto en las tasas de mortalidad específica como general, la mejoría fue mayor en esta última.

Esto revela un desequilibrio entre las muertes específicas no relacionadas con la enfermedad, lo cual requiere su análisis y explicación. Una revisión sistemática de metaanálisis de ensayos sobre el cribado de cáncer halló que 3 de 10 ensayos (33%) mostraron reducciones de la mortalidad específica de la enfermedad en pero en ninguno se halló una reducción de la mortalidad general.

Hay 2 razones principales por las cuales la detección del cáncer podría reducir la mortalidad específica de la enfermedad sin reducir significativamente la mortalidad general. En primer lugar, los estudios pueden ser insuficientes para detectar un beneficio pequeño en la mortalidad general. Segundo, la reducción de la mortalidad específica de la enfermedad puede estar compensada por las muertes debidas a los efectos posteriores del cribado.

Estudios de poca potencia conducen a la duda y a suponer beneficios más que a obtener evidencia científica de los beneficios. En los 30 años de seguimiento del Minnesota Colon Cancer Control Study, que analizó anualmente la sangre oculta en la materia fecal, hubo 128 muertes por cáncer de colon/10.000 participantes en el grupo de cribado y 192/10.000 en el grupo control─una diferencia estadísticamente significativa de 64 muertes/10.000.

Pero hubo una diferencia de solo 2 muertes en general entre el grupo de cribado (7,111 muertes/10.000) y el grupo control (7.109 muertes/10.000). Los cocientes de riesgo y las curvas de Kaplan Meier corroboran este hallazgo de ninguna diferencia en la mortalidad. Para tener una potencia del 80% para detectar una diferencia en la mortalidad general de 64 muertes/10.000 (suponiendo que el beneficio específico para la enfermedad no fue compensado por otras muertes) el trabajo hubiera necesitado ser casi 5 veces más grande.

Sin embargo, los metaanálisis del cribado del test de sangre oculta en la materia  fecal mostraron un ligero incremento de las muertes asociadas al cribado del cáncer colorrectal, lo que implica que los efectos posteriores del cribado pueden invalidar parcial o totalmente cualquier beneficio específico para la enfermedad.

Es particularmente probable que tales “muertes fuera de objetivo” se encuentren entre las pruebas del cribado asociadas a los resultados positivos falsos, al sobrediagnóstico de cánceres no dañinos y a la detección de hallazgos incidentales.

Por ejemplo, el antígeno prostático específico (PSA) ocasiona numerosos resultados positivos falsos que motivan más de un millón de biopsias de próstata anuales. Las  biopsias de próstata se asocian con daños graves, como hospitalizaciones y muerte. Por otra parte, los hombres que reciben el diagnóstico de cáncer de próstata son más propensos a tener un ataque cardíaco o cometer suicidio en el año posterior al diagnóstico, o a morir por las complicaciones del tratamiento para el cáncer, el que posiblemente nunca se manifiesta sintomáticamente.

El efecto del cribado del cáncer en la mortalidad general es más complejo de lo que el punto final específico de la enfermedad pueda capturar, debido a los daños de los estudios posteriores, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. La realización de esto ha dado lugar a la reversión o el abandono de un número de campañas de detección, incluyendo la radiografía de tórax para el cáncer de pulmón, los análisis de orina para el neuroblastoma y el PSA para el cáncer de próstata.

El cribado del cáncer de pulmón y del neuroblastoma aumentó los diagnósticos y los daños sin disminuir la mortalidad específica de la enfermedad. El cribado del PSA aumentó los daños sin cambiar la mortalidad genera mientras que la mortalidad específica de la enfermedad continúa siendo tema de debate.

Los beneficios en la mortalidad derivados del cribado requieren una estrecha vigilancia

Se podría decir que la evidencia más potente de que el cribado solo puede salvar vidas proviene del National Lung Cancer Screening Trial (NLST), que asignó al azar a 53.454 fumadores empedernidos para hacerse una tomografía computarizada (TC) con dosis bajas o una radiografía de tórax. Se informó que mayormente la TC mostró un 20% de reducción relativa de muertes por cáncer de pulmón y una reducción relativa del 6,7% en la mortalidad general. Sin embargo, la reducción del riesgo absoluto de mortalidad general fue solo del 0,46%, pero las limitaciones que socavaron aun este margen estrecho fueron varias.

En primer lugar, la radiografía de tórax para detectar el cáncer de pulmón no es un estándar de atención ─es bien sabido que no mejora la mortalidad específica de la enfermedad o la mortalidad general. Hay evidencia limitada que muestra que el cribado con radiografía de tórax puede incluso aumentar la mortalidad por cáncer de pulmón, pero esto puede deberse al sesgo de diagnósticos aglutinados, en el que algunas muertes se atribuyen erróneamente al cáncer detectado.

Una comparación más apropiada habría sido sin el cribado (atención de rutina). Cuando s el Danish Lung Cancer Screening Trial (n=4104) comparó la TC con la atención habitual se observó una tendencia hacia una mayor mortalidad en el grupo de cribado (61 muertes; 2,97%) en comparación con el grupo control (42 muertes, 2,05%). En segundo lugar, en el grupo de TC, la mejoría de la mortalidad general superó los aumentos de la mortalidad por cáncer de pulmón en 36 muertes (87 menos muertes por cáncer de pulmón y 123 menos muertes totales). Pero la TC no pareció reducir las muertes debidas a otros cánceres ni mejoró la supervivencia cardiovascular como para dar cuenta de esas 36 muertes menos.

Si se asume que la mejoría en la mortalidad por cáncer no pulmonar fue casual y se elimina esta diferencia, el beneficio general en la mortalidad desaparece. Para observar un beneficio en la mortalidad específica de la enfermedad los autores esperarían que sea lo suficientemente grande como para brindar un beneficio en la mortalidad general, pero este no fue el caso.

En tercer lugar, el beneficio en la mortalidad por el cribado del cáncer de pulmón mediante la TC (estimado para evitar más de 12.000 muertes anuales por cáncer de pulmón en los EE.UU.) debe ser calculado versus  las 27.034 complicaciones mayores (tales como colapso pulmonar, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte) que siguen a una prueba de detección positiva (investigadores del NLST, comunicación personal, 2015).

Por último, el NLST puede ser anómalo, como lo mostró una revisión sistemática de 60.000 participantes en ensayos aleatorizados, la cual halló que las personas sometidas a la TC no viven más que las personas de los grupos control.

Percepción pública del cribado

Una revisión sistemática ha demostrado que el público tiene un concepto exagerado de los beneficios del cribado y que desestima los daños que generan la mamografía, el estudio del frotis cervical y la prueba de detección del PSA.

Un estudio mostró que el 68% de las mujeres cree que la mamografía podría reducir el riesgo de contraer cáncer de mama, el 62% que el cribado reduce la tasa de cáncer de mama por lo menos a la mitad y el 75% que 10 años de cribado podrían prevenir 10 muertes por cáncer de mama/1.000 mujeres. Sin embargo, la mayoría de las estimaciones más optimistas del cribado no se acercan a estos números.

La revisión de Cochrane de ensayos aleatorizados y controlados más reciente de la medición del PSA no halló una reducción de la muerte específica por la enfermedad. Una vez analizados adecuadamente los ensayos aleatorizados, la revisión de Cochrane no halló que la mamografía disminuyera las muertes por cáncer de mama.

Los defensores del cribado han hecho hincapié en sus beneficios, a veces rayando en el miedo. Otros, incluidos los autores, piensan que el objetivo debe ser la toma de decisiones compartida. Pero, dicen, “mientras no estemos seguros de los beneficios del cribado para la mortalidad no podemos brindar a las personas la información que necesitan para que puedan hacer una elección informada. Tenemos que ser honestos acerca de esta incertidumbre.”

Un resumen de las decisiones de la Swiss Medical Boardm que recomendó no hacer la mamografía, muestra que por cada 1.000 mujeres sometidas al cribado del cáncer de mama solo se evitó 1 muerte (de 5 a 4) mientras que las muertes por cáncer no de mama siguieron siendo 39 o bien aumentaron a 40. Si se mantienen las mismas muertes por cáncer no de mama, una mujer debe estimar el beneficio neto contra los daños.

Si el cribado aumenta las muertes por cáncer no de mama, las mujeres simplemente estarían cambiando un tipo de muerte por otro, al precio de una morbilidad grave, ansiedad y gastos. Las mujeres deben ser informadas de que hasta la fecha, con más de 600.000 mujeres estudiadas, no hay una clara evidencia de la reducción de la mortalidad general por el cribado con mamografía.

Daños

La consideración de los daños se vuelve más importante en ausencia de un beneficio claro en la mortalidad general. Los análisis empíricos muestran que los estudios de detección primaria prestan poca atención a los daños del cribado─de 57 estudios, solo el 7% informó sobrediagnóstico cuantificado y solo el 4% reportó una tasa de resultados positivos falsos. Cuando los investigadores examinan los daños del cribado, los resultados suelen ser aleccionadores.

Los resultados positivos falsos de la detección del cáncer de mama, a los 6 meses del evento se asociaron con trastornos psicosociales tan grandes como el diagnóstico del cáncer de mama. Los resultados positivos falsos afectan a más del 60% de las mujeres sometidas a la mamografía de cribado, durante 1 o más décadas, y al 12-13% de todos los hombres que han sido sometidos a 3-4 rondas de cribado con PSA. En el NLST, el 39,1% de las personas tuvo al menos un resultado positivo de la prueba, de los cuales el 96,4% eran falsos.

En el NLST, el sobrediagnóstico afectó al 18% de las personas con diagnóstico de cáncer de pulmón detectado por la TC con dosis baja, y los investigadores han comprobado que hasta 1 de cada 3 diagnósticos de cáncer de mama invasivo (o 1 de cada 2 de cáncer invasivo y carcinoma in situ) mediante la mamografía fueron sobrediagnósticos. Estos números son casi equivalentes a los que se encuentran con pruebas de cribado más importantes.

¿Qué sigue?

“¿Cómo podemos saber si el cribado salva vidas?” se preguntan los autores –“necesitamos ensayos de mortalidad general que sean 10 veces más grandes y potentes” afirman. Basados en un trabajo de cáncer colorrectal, los investigadores han postulado que sería necesario que 4,1 millones de participantes mostraran una reducción de la mortalidad general comparados con 150.000 muertes específicas por la enfermedad. Se estima que los estudios de este tamaño pueden costar más de 1.000 millones de dólares, pero la realización de estos ensayos en grandes registros de observación nacionales reduciría drásticamente el costo. Se hizo un ensayo aleatorizado y controlado basado en los registros por solo 50 dólares por participante, haciendo que el costo de un ensayo con 4 millones de participantes sea comparable al costo de los estudios del cribado actual.

Los estudios grandes deben ser pragmáticos, con inclusión de criterios que representen a la población mundial real, en quienes se aplica la intervención. “Estamos de acuerdo con la propuesta de que la forma más segura de introducir o cambiar los programas de detección a nivel nacional sea mediante la incorporación de la aleatorización.” Dichos ensayos valen el gasto cuando se los compara con el costo continuo de apoyar campañas de detección generalizadas sin saber si realmente benefician a la sociedad.” Se ha estimado que el costo de la TC para detectar el cáncer de pulmón en la población, adoptado por Medicare, es superior a los 6.000 millones de dólares anuales.

Para reducir los costos, los ensayos podrían apuntar solo a los grupos de mayor riesgo, con resultados exitosos que motivarían la realización de ensayos en grupos de menor riesgo. Por ejemplo, los beneficios potenciales de la TC para el cáncer de pulmón varían según la edad y el antecedente de tabaquismo de los participantes.

Los estudios de cribado también pueden detectar todas las causas de muerte entre todos los participantes para monitorear cualquier aumento de las muertes fuera de objetivo. Esto mejoraría los estándares actuales pero no atenúa la mayoría de las preocupaciones que han sido identificadas. Los datos de los estudios primarios deben estar disponibles en un formato utilizable para que puedan volver a analizarse.

Barreras para los ensayos destinados al estudio de la mortalidad general

La voluntad política, los recursos financieros y la percepción pública son obstáculos comunes para lograr el apoyo de la gran cantidad de recursos que requieren las actividades científicas. Por otra parte, el desarrollo de un consenso sobre estas cuestiones tomará tiempo y esfuerzo. Los datos de población indican que algunos programas de cribado de cáncer pueden asociarse a reducciones de la mortalidad específica de la enfermedad.

No se han realizado  ensayos aleatorizados y controlados para demostrar que el cribado del cáncer del cuello uterino reduce la mortalidad general, pero las tendencias epidemiológicas muestras beneficios (aunque no hay pruebas de ello). Del mismo modo, el uso de la sigmoidesocopia ha mostrado una tendencia sugestiva de beneficios en la mortalidad específica de la enfermedad y la mortalidad general.

No está claro cuáles son las tendencias de la mortalidad específica de la enfermedad por cáncer de próstata y de mama en la población y si esas tendencias se asocian al cribado. El aumento del cribado precoz del cáncer de mama no se ha acompañado de una disminución proporcional de la enfermedad avanzada. Dado que en el metaanálisis de cáncer de próstata los intervalos de confianza fueron estrechos para las diferencias en la supervivencia general, es poco probable que las prácticas actuales para el cribado puedan mostrar beneficios. Así, sería mejor destinar la inversión de tiempo y dinero a las nuevas estrategias para el cribado del cáncer de próstata.


Conclusión

“Alentamos a los prestadores de salud a ser honestos acerca de las limitaciones del cribado─ los daños del cribado son ciertos, pero los beneficios en la mortalidad general no lo son”, dicen los autores. Y agregan: “La disminución del cribado puede ser una opción razonable y prudente para muchas personas. Los prestadores también deben fomentar la participación en estudios abiertos. Pedimos estándares de evidencia más elevados, no para satisfacer una norma esotérica, sino para permitir la toma de decisiones racional y compartida entre los médicos y los pacientes.”

Finalmente, los autores recuerdan una cita habitual de Otis Brawley, director científico y oficial médico de la American Society of Cancer: “Tenemos que ser honestos acerca de lo que sabemos, lo que no sabemos y lo que simplemente creemos.”


Fuente: Division of Hematology and Medical Oncology, Knight Cancer Institute, Oregon Health and Science University, Portland, OR 97239, USA ; New York, USA; Department of Emergency Medicine, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Referencias

1 Brawley OW, Kramer BS. Cancer screening in theory and in practice. J Clin Oncol2005;23:293-300.
2 Zahl PH, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overestimated lead times in cancer screening has led to substantial underestimation of overdiagnosis. Br J Cancer 2013;109:2014-9.
3 Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med 2012;367:1998-2005.
4 Kopans DB. Mammograms save lives. Wall Street Journal 2014 May 22. www.wsj.com/articles/SB10001424052702304547704579564440536353948.
5 Prasad V. Powering cancer screening for overall mortality. Ecancermedicalscience 2013;7:ed27.
6 Newman DH. Screening for breast and prostate cancers: moving toward transparency. J Natl Cancer Inst 2010;102:1008-11.
7 Prasad V. But how many people died? Health outcomes in perspective. Cleve Clin J Med 2015;82:146-50.
8 Black WC, Haggstrom DA, Welch HG. All-cause mortality in randomized trials of cancer screening. J Natl Cancer Inst 2002;94:167-73.
9 Saquib N, Saquib J, Ioannidis JP. Does screening for disease save lives in asymptomatic adults? Systematic review of meta-analyses and randomized trials. Int J Epidemiol 2015;44:264-77.
10 Shaukat A, Mongin SJ, Geisser MS, et al. Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N Engl J Med 2013;369:1106-14.
11 Moayyedi P, Achkar E. Does fecal occult blood testing really reduce mortality? A reanalysis of systematic review data. Am J Gastroenterol 2006;101:380-4.
12 Loeb S, Carter HB, Berndt SI, Ricker W, Schaeffer EM. Complications after prostate biopsy: data from SEER-Medicare. J Urol 2011;186:1830-4.
13 Gallina A, Suardi N, Montorsi F, et al. Mortality at 120 days after prostatic biopsy: a population-based study of 22,175 men. Int J Cancer 2008;123:647-52.
14 Fang F, Keating NL, Mucci LA, et al. Immediate risk of suicide and cardiovascular death after a prostate cancer diagnosis: cohort study in the United States. J Natl Cancer Inst 2010;102:307-14.
15 Prasad V, Vandross A, Toomey C, et al. A decade of reversal: an analysis of 146 contradicted medical practices. Mayo Clin Proc 2013;88:790-8.
16 Tsubono Y, Hisamichi S. A halt to neuroblastoma screening in Japan. N Engl J Med 2004;350:2010-1.
17 Fall K, Fang F, Mucci LA, et al. Immediate risk for cardiovascular events and suicide following a prostate cancer diagnosis: prospective cohort study. PLoS Med 2009;6:e1000197.
18 Haines IE, Gabor Miklos GL. Prostate-specific antigen screening trials and prostate cancer deaths: the androgen deprivation connection. J Natl Cancer Inst 2013;105:1534-9.
19 National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395-409.
20 Hunt I, Siva M, Southon R, Treasure T. Does lung cancer screening with chest X-ray improve disease-free survival? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2006;5:483-7.
21 Manser RL, Irving LB, Byrnes G, Abramson MJ, Stone CA, Campbell DA. Screening for lung cancer: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Thorax 2003;58:784-9.
22 Marcus PM, Bergstralh EJ, Fagerstrom RM, et al. Lung cancer mortality in the Mayo lung project: impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst 2000;92:1308-16.
23 Juffs HG, Tannock IF. Screening trials are even more difficult than we thought they were. J Natl Cancer Inst 2002;94:156-7.
24 Saghir Z, Dirksen A, Ashraf H, et al. CT screening for lung cancer brings forward early disease. The randomised Danish Lung Cancer Screening Trial: status after five  nnual screening rounds with low-dose CT. Thorax 2012;67:296-301.
25 Ma J, Ward EM, Smith R, Jemal A. Annual number of lung cancer deaths potentially avertable by screening in the United States. Cancer 2013;119:1381-5.
26 Humphrey L, Deffeback M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer: systematic review to update the US Preventive Services Task Force recommendation. Agency for Healthcare Research and Quality, 2013.
27 Hoffmann TC, Del Mar C. Patients’ expectations of the benefits and harms of treatments, screening, and tests: a systematic review. JAMA Intern Med 2015;175:274-86.
28 Domenighetti G, D’Avanzo B, Egger M, et al. Women’s perception of the benefits of mammography screening: population-based survey in four countries. Int J Epidemiol2003;32:816-21.
29 Ilic D, O’Connor D, Green S, Wilt TJ. Screening for prostate cancer: an updated Cochrane systematic review. BJU Int 2011;107:882-91.
30 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001877.
31 Woloshin S, Schwartz LM, Black WC, Kramer BS. Cancer screening campaigns—getting past uninformative persuasion. N Engl J Med 2012;367:1677-9.
32 Hersch J, Barratt A, Jansen J, et al. The effect of information about overdetection of breast cancer on women’s decision-making about mammography screening: study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open 2014;4:e004990.
33 Johansson M, Brodersen J. Info
34 Biller-Andorno N, Jüni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board. N Engl J Med 2014;370:1965-7.
35 Heleno B, Thomsen MF, Rodrigues DS, Jørgensen KJ, Brodersen J. Quantification of harms in cancer screening trials: literature review. BMJ 2013;347:f5334.
36 Brodersen J, Siersma VD. Long-term psychosocial consequences of false-positive screening mammography. Ann Fam Med 2013;11:106-15.
37 Pace LE, Keating NL. A systematic assessment of benefits and risks to guide breast cancer screening decisions. JAMA 2014;311:1327-35.
38 Chou R, Croswell JM, Dana T, et al. Screening for prostate cancer: a review of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011;155:762-71.
39 Patz EF Jr, Pinsky P, Gatsonics C, et al. Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer. JAMA Intern Med 2014;174:269-74.
40 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. BMJ 2009;339:b2587.
41 Esserman LJ, Thompson IM Jr, Reid B. Overdiagnosis and overtreatment in cancer: an opportunity for improvement. JAMA 2013;310:797-8.
42 Baker SG, Kramer BS, Prorok PC. Statistical issues in randomized trials of cancer screening. BMC Med Res Methodol 2002;2:11.
43 Lauer MS, D’Agostino RB Sr. The randomized registry trial—the next disruptive technology in clinical research? N Engl J Med 2013;369:1579-81.
44 Zhu CS, Pinsky PF, Kramer BS, et al. The prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening trial and its associated research resource. J Natl Cancer Inst 2013;105:1684-93.
45 Bell KJ, Bossuyt P, Glasziou P, Irwig L. Assessment of changes to screening programmes: why randomisation is important. BMJ 2015;350:h1566.
46 Roth JA, Sullivan SD, Goulart BH, Ravelo A, Sanderson JC, Ramsey SD. Projected clinical, resource use, and fiscal impacts of implementing low-dose computed tomography lung cancer screening in Medicare. J Oncol Pract 2015;11:267-72.
47 Bach PB, Gould MK. When the average applies to no one: personalized decision making about potential benefits of lung cancer screening. Ann Intern Med 2012;157:571-3.
48 Doshi P. From promises to policies: is big pharma delivering on transparency? BMJ 2014;348:g1615.
49 Doshi P, Goodman SN, Ioannidis JP. Raw data from clinical trials: within reach? Trends Pharmacol Sci 2013;34:645-7.
50 Doshi P, Dickersin K, Healy D, Vedula SS, Jefferson T. Restoring invisible and abandoned trials: a call for people to publish the findings. BMJ 2013;346:f2865.
51 Benard VB, Thomas CC, King J, et al. Vital signs: cervical cancer incidence, mortality, and screening—United States, 2007-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:1004-9.
52 Neugut AI, Lebwohl B. Colonoscopy vs sigmoidoscopy screening: getting it right. JAMA 2010;304:461-2.
53 Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med 2012;367:1998-2005.
54 Birnbaum JK, Feng Z, Gulati R, et al. Projecting benefits and harms of novel cancer screening biomarkers: a study of PCA3 and prostate cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015;24:677-82.