Recientemente, el Comité Asesor de las Guías Alimentarias de los Estados Unidos publicó sus recomendaciones para la próxima edición de las Guías Alimentarias para los Estadounidenses.1 Dos conclusiones notables del comité han atraído una atención especial2: la eliminación del colesterol dietético como un “nutriente preocupante” y la ausencia de un límite en el consumo de grasa total. Los pronunciamientos del comité revertirán la política de nutrición porque la dieta baja en grasas y el colesterol ha sido la piedra angular de la nutrición para la salud pública desde 1980. En este editorial revisaré la evidencia de este cambio en la política desde una perspectiva histórica.

La grasa es mala

La dieta baja en colesterol, baja en grasa para prevenir ataques al corazón se popularizó en la primera parte del siglo XX. Los experimentos con animales clásicos mostraron que la alimentación de conejos excesivos de colesterol inducido lipídico que contiene lesiones en la aorta. Anitschkow planteó la hipótesis de que una concentración alta de colesterol en el plasma causaba aterosclerosis y sus complicaciones.4 Los médicos observantes de los Países Bajos observaron un número extraordinariamente bajo de pacientes con infarto de miocardio en las Indias Orientales Holandesas (Cornelis de Langen) y China (Isodore Snapper) De estas poblaciones magras eran bajas en colesterol y grasa y estaban asociadas con bajos niveles de colesterol en el plasma, y ​​estos hallazgos contribuyeron a la hipótesis dieta-corazón.

Pero incluso en el momento en que la hipótesis  dieta-corazón no podía explicar todos los hechos conocidos. Por ejemplo, alimentar a los animales con colesterol excesivo no indujo la aterosclerosis en todas las especies, y las poblaciones con un alto consumo total de grasa, a través de un alto consumo de aceite de oliva o mariscos, no tenían un alto número de personas con infarto de miocardio.

En las décadas de 1950 y 1960 se hizo evidente que el tipo de grasa es más importante que la cantidad. Experimentos dietéticos controlados por Keys y colegas y Hegsted y colegas demostraron que la grasa saturada aumentó y la grasa poliinsaturada disminuyó el colesterol plasmático, mientras que la grasa monoinsaturada fue neutra en comparación con una dieta en la que las grasas fueron reemplazadas por carbohidratos.6 7

Uno de los componentes del colesterol plasmático, el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), fue identificado como un factor de riesgo causal de enfermedad coronaria 8, y se encontró que la ingesta de diferentes tipos de grasas afectaba su concentración. Un metanálisis de 60 experimentos dietéticos controlados llevados a cabo desde 1970, mostró que la sustitución de grasas saturadas por carbohidratos como fuente del 1% de la ingesta energética aumentó el colesterol LDL en 0.032 mmol / L. La sustitución con grasas monoinsaturadas disminuyó el colesterol LDL en 0,009 mmol / L y la sustitución con grasas poliinsaturadas disminuyó en 0.019 mmol / L.9

Las reducciones más fuertes del colesterol LDL ocurrieron cuando las grasas saturadas fueron reemplazadas por grasas mono o poliinsaturadas; Las grasas monoinsaturadas redujeron el colesterol LDL en 0.041 mmol / L y la grasa poliinsaturada en 0.051 mmol / L. El reemplazo de carbohidratos por los tres tipos de grasas aumentó el colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL) (el colesterol “bueno”) y los niveles de triglicéridos disminuidos.

Nuevos desarrollos

Los ácidos grasos no son los únicos determinantes de los niveles de lípidos en la sangre. Ciertos carbohidratos y fibra dietética pueden reducir el colesterol LDL. Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios mostró que el reemplazo del 15% de energía de azúcares simples con almidón redujo el colesterol LDL en 0,27 mmol / L en condiciones isocalóricas.10 Otro metaanálisis de ensayos demostró que 1 g / día de pectina, El metabolismo de los alimentos ricos en fibra ha demostrado que 30-60 g de avena redujeron el colesterol LDL en 0.18 mmol / L, 130 g de leguminosas lo redujeron Por 0,17 mmol / L, y 35 g de nueces por 0,16 mmol / L.12 13 14

En 1981, Lewis y sus colegas realizaron un experimento dietético de referencia.15 Compararon cuatro dietas que variaban en grasa total, tipo de grasa (poliinsaturados: proporción de grasas saturadas), colesterol y fibra. Ellos encontraron que los valores de lípidos más favorables no fueron obtenidos por la dieta tradicional baja en grasas, baja en colesterol, baja en fibra (consumida por las poblaciones asiáticas magras) sino por dietas altas o bajas en grasa total, con una proporción de poliinsaturados: 1,0 y un alto contenido de fibra.

En los años 80, las guías dietéticas alrededor del mundo recomendaron restringir el colesterol de la dieta a 300 mg / día porque los experimentos dietéticos controlados habían demostrado que el colesterol dietético aumentó el colesterol LDL.3 En un metanálisis de cuatro pequeños estudios prospectivos de cohorte, Posteriormente, quedó claro que el efecto del colesterol en la dieta sobre el colesterol LDL fue menor en dietas con una alta proporción de poliinsaturados: grasas saturadas que en aquellas con una proporción baja y en grandes estudios epidemiológicos prospectivos el colesterol dietético no estaba asociado con un mayor riesgo de enfermedad coronaria 3. En las encuestas nacionales más recientes sobre el consumo de alimentos en los Países Bajos y los Estados Unidos se indicó que el consumo medio de colesterol era de unos 200 mg / día, considerablemente menos que el máximo recomendado de 300 mg / día. Debido al efecto relativamente pequeño del colesterol en la dieta sobre el colesterol LDL, la ausencia de una relación entre el colesterol en la dieta y el riesgo de enfermedad coronaria y la ingesta relativamente baja de colesterol en la población17, ya no es necesario dar consejos cuantitativos sobre el colesterol en la dieta.

Las dietas alimenticias nutricionalmente adecuadas, ricas en ácidos grasos insaturados, como las dietas de estilo mediterráneo tradicional, no sólo tienen efectos beneficiosos sobre los niveles de lípidos en la sangre sino que también reducen el riesgo cardiovascular y se asocian con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas en la cohorte prospectiva En este contexto, no se necesitan guías para el colesterol dietético y la grasa total porque no afectan el riesgo cardiovascular.